PBL聯合CBL教學法在心血管內科臨床帶教中的應用

邢俊娥，吳鵬

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧)

0 引言

臨床實習是醫學生畢業前在校教育的重要階段，實習生培訓目前著重于三基培訓，即基本理論、基本知識、基本技能的培訓，目的在于培養實習醫師的臨床分析和解決問題的能力，是醫學生向臨床醫生進行角色轉換和培養其工作能力的重要階段。目前在臨床上主要以傳統帶教方式進行培訓，傳統的臨床見習一般是以教師講授為主導，教師將本節課的重要知識點和難點快速地傳授給學生，是一種傳統的單一“教—學”模式，這種教學模式的特點是快速、經濟，可以在短期內迅速了解相應的知識，但缺點是交流互動較少，不能使學生主觀的參與其中，無法真正理解疾病的精髓，也不能有效地培養學生的臨床思維，難以將書本上的知識運用到實際工作中，往往是紙上談兵。在心血管內科學臨床見習帶教中將理論和實踐有機的結合尤為重要，培養學生學習的主動性、獨立性、綜合分析和解決臨床問題的能力成為教學關鍵。如何達到教學目的，是每個心血管臨床帶教老師必須考慮的問題。目前顯示應用CBL聯合PBL的教學方法能夠有效的提高學生學習質量[1]，所以本課題主要探討CBL教學法與PBL教學法融合在心內科臨床帶教中的作用，為以后進行教學的效果提供理論依據。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

選擇在廣西中醫藥大學第一附屬醫院干部病區、老年病科見習的學生60名作為研究對象，采用隨機數字表法將其實驗對象分為實驗組和對照組，其中實驗組學生30名，男14名，女16名，年齡20～23歲，平均(21.6±0.8)歲；對照組學生30名，男16名，女14名，年齡20～23歲，平均(21.3±0.6)歲。兩組學生在性別、年齡、學制年限、內科理論課成績方面經檢驗，差異無明顯統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組學生的帶教老師為同一個人，實驗組學生采用PBL+CBL聯合教學法，對照組采用傳統教授的教學方法，授課內容為統一教材，并按教學要求和學時進行。

1.2 方法

實驗組使用PBL+CBL聯合教學法，教學的具體方法為：在實習之前1周左右，由帶教教師按照教學內容的要求提供 1份典型案例分發給學生，病案選擇要體現心內科的特點，選擇具有代表性的冠心病部分，并在案例中一一羅列出要解決和討論的問題，學生圍繞問題在課外查閱教材、網絡資料等手段對病案進行分析，并對回答的問題做好記錄，同時感興趣的學生也可以提出新的問題。見習課中，老師將同學分組后圍繞上述問題展開學習討論，學生是討論學習的主角，老師負責答疑解惑，學生根據自學情況將已知的答案羅列，老師要多鼓勵學生去提高發現問題的能力，各小組要匯總在實戰中遇到的問題，最后由老師進行專門講解，引導學生從疾病病因、病機、診斷依據和治療方案等方面有一個循序漸進的深刻認知。此種教學法是以臨床真實病例為基礎，使學生能將枯燥的理論知識與臨床實踐相結合，發揮學生的自主性，通過此手段學會解決臨床實際問題的能力，提高學習效率。

表2 兩組學生在調查問卷和理論知識考核測試比較(±s)

表2 兩組學生在調查問卷和理論知識考核測試比較(±s)

組別 例數 理論知識(結束后)理論知識(結束1個月) 學習能力 學習興趣 臨床協作精神 培養臨床思維 獨立思考能力實驗組 30 86.34±5.52 80.13±3.28 4.82±1.17 3.91±1.07 4.65±1.73 4.72±2.15 3.75±1.15對照組 30 80.66±2.95 71.16±4.90 4.25±1.14 3.62±1.09 4.17±0.69 3.88±2.61 3.10±1.08 t - 5.225 5.523 2.125 1.115 2.223 3.511 3.524 p - 0.0001 0.0001 0.0002 0.005 0.0001 0.0001 0.0001

對照組采用傳統授課為基礎的單向教學法，帶教老師嚴格按照實習計劃開展教學，采用多媒體講授為主導的方法，講解的內容和實驗組相同，先結合病例講解相關的理論知識，進入科室后帶領學生詢問病人的病史，分析病情并做出診斷和鑒別診斷，最后提出治療方案。對照組教學主要依賴帶教老師的講解，學生被動接受的方式，其目的是使學生在老師的授課中掌握必要知識，提高學生解決臨床實際問題的能力。

1.3 結果評估

①學生滿意度調查：學生滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意三個選項，學生結束后采用無記名的方式進行調查，且只能單選，總滿意率=(非常滿意+滿意)/總人數×100%。

②兩組學員分別進行理論知識以及臨床綜合能力考核，用來評價教學效果。理論知識考核分別安排在教學結束的當時及結束后1個月分別進行，滿分為100分，2次考核內容及難度一致，以評價在心血管內科實習中對知識點的記憶效果。調查問卷主要從學習能力、學習興趣、臨床協作精神、培養臨床思維和獨立思考能力等方面進行評價，采用我科自制調查問卷，調查評估的獲取效果反饋，能力分級為極差、差、一般、較強、強，所對應分值為 1-5分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用(±s)表示，予以t檢驗；計數資料采用率(%)表示，予以χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 研究結果

2.1 兩組學生教學滿意度評價

見習結束后，兩組學生填寫教學滿意度評價表，結果顯示，實驗組學生滿意度(93.33%)高于對照組(76.67%)，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見(表1)。

表1 兩組學生教學滿意度調查結果

2.2 兩組學生在調查問卷和理論知識考核測試進行比較，實驗組與對照組相比差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。說明試驗組學生經過關鍵詞串聯聯合標準化病人教學法較傳統的教學方法可明顯提高教學質量。

3 討論

心血管內科是一門實踐性較強的臨床學科，病情復雜，內容抽象，表現多變，治療藥物繁多，是教學中的重點。學生在心內科實習時除了要掌握最基本的理論知識，也要關注其急危重癥的診斷和治療，應著重注重培養學生分析和處理臨床實際問題的能力。但學生在心血管內科臨床實習時常常感到困惑，很多學生在3-4周的實習期內，學到的知識很少，把握知識和技巧就更少，甚至實習期結束對于很多基本的概念都不清楚。臨床是多學科交叉，有時問題復雜抽象難以理解，學生往往會遇到在書本上未涉及的內容，便不能很直白去記住和解釋每個臨床現象。因此，心血管內科臨床見習帶教中有機的將理論和實踐相結合，努力提高學生自主學習的意識和綜合分析問題的能力，才能更好地達到我們教學的目的。如何才能達到以上目標呢？一直是每個心血管臨床帶教老師必須考慮的問題。

以往傳統的教學方法，對學生來說是比較被動的模式，學生學習不熱情，不積極主動，長期導致我們整體教學質量的下降。現在隨著我國教育體制的逐漸改革和完善，不斷提出和引進一些先進的教學模式，目前較為流行的臨床帶教教學方法主要有臨床路徑式教學方法、PBL教學方法、啟發式教學法、案例教學法、醫學模擬教育法等。每個教學方法都有其優缺點，往往臨床帶教老師會混雜著使用，這樣既能提高老師探索學習能力和培養創新思維，同時又能有效調動學習熱情和學生學習興趣。CBL是1870年美國哈佛大學戴爾教授首創應用在法學教育中，大約在上世紀80年代末進入我國，CBL教學以案例為核心，有助于醫學理論與臨床實踐的結合，該教學法的特點是需要事先尋找適當的典型案例，引導學生對案例進行分析和討論[2]。PBL醫學教育則是以問題為導向，促進學生提高獨立思考與解決問題的能力[3]。通過科學的設計問題讓學生積極的參與，啟發其發散思維，提高其自學能力、理解能力、動手能力及語言能力。但如果沒有典型案例的支撐，問題難以得到真正的解決。CBL與 PBL這兩種方法在教學過程中，學生均要去收集信息，查閱資料，發現問題，解決問題[4]，因此，將二者良好的結合在一起，取長補短，互補應用，尋找解決問題的最佳方法，提高學習興趣，提高學習效率，具有更好的教學效果。

本課題研究顯示：實驗組學生滿意度(93.33%)高于對照組(76.67%)，差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組學生經過CBL與PBL這兩種教學方法在實施可明顯提高教學質量，調查問卷方面學習能力、學習興趣、臨床協作精神、培養臨床思維、獨立思考能力和理論知識考核測試較對照組相比具有統計學意義(P＜0.05)，我們現將以上兩種教學方式有機的結合，在心內科的臨床帶教中可提高自主學習的能力，并加強對疾病的認知。

總之，CBL+PBL教學查房模式具有很多的優點，使能夠更好地了解心內科專業的學習重點以及最新診療進展，同時能調動臨床本科生實習積極性，提高實習生的理論及操作成績，可明顯提升學生的滿意度和教學質量。但也存在一些問題，仍然需要我們進一步探索研究。