針刺聯合金剛烷胺治療重度顱腦損傷昏迷患者的促醒效果及對血清SOD、NO的影響

楊啟軍 ，白如玉 ，王江飛 ，韓文棟 ，張大海 ，盧廣宇 ，張秀梅 ，劉輝

(1.河北省大廠縣人民醫院，河北 065300；2.河北省三河市醫院，三河 065200；3.北京天壇醫院，北京 100070；4.河北省廊坊市人民醫院，廊坊 065000)

重度顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是由外界暴力(交通事故、高空墜落等)直接或間接作用于頭部所致的一種常見的神經外科危急重癥，常可引起嚴重的昏迷[1]。約 14% STBI患者在急救處理后仍處于昏迷或持續植物狀態，這類患者有較高的致殘率、致死率，其死亡率與昏迷持續時間呈正相關[2]。此外，STBI昏迷可引起一系列并發癥，明顯減緩患者康復進程，降低其生存質量，給家庭、社會帶來沉重的經濟負擔[3]。金剛烷胺作為多巴胺受體激動劑，可影響中樞神經系統兒茶酚胺的合成、釋放、再攝取；又作為N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體拮抗劑，可加速NMDA通道關閉，發揮神經保護作用[4]。因此在歐美醫學領域，金剛烷胺常用于STBI昏迷的治療，可促進患者意識恢復，有較好的促醒療效。但由于 STBI昏迷患者的病情較重，單純以西藥治療，療效有限，恢復較慢[5]。尋找有效的補充替代療法與西藥聯合運用以提升促醒效果，是STBI昏迷治療的研究熱點。從中醫學角度觀之，STBI與中風在病位、病機上有許多類似和相通之處。而針刺作為補充替代醫學的重要組成部分，有活血通絡、平衡陰陽、調神醒腦之效，臨床上廣泛用于中風病康復治療[6]。到目前為止，針刺治療 STBI昏迷的臨床報道及相關機制研究仍較為稀少。因此，本研究采用針刺聯合金剛烷胺治療STBI昏迷患者，與單純金剛烷胺治療作對比，觀察其促醒效果及對血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase， SOD)、一氧化氮(nitric oxide， NO)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月河北省大廠縣人民醫院收治的60例STBI昏迷患者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男18例，女12例；年齡61～75歲，平均(68±4)歲；交通事故25例，高空墜傷3例，其他2例。觀察組中男16例，女14例；年齡59～74歲，平均(68±4)歲；交通事故27例，高空墜傷2例，其他1例。兩組患者性別、年齡及致傷原因比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《顱腦創傷性昏迷診斷與治療》[7]STBI昏迷的診斷標準。①明確的顱腦外傷史，并經顱腦CT或MRI確認為廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、腦內血腫等；②顱腦損傷后昏迷12 h以上。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]，證型為實證，顱腦外傷后不省人事，神昏譫妄，昏憒不醒。

1.3 納入標準

①符合西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡＜75歲；③神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale， GCS)評分為4～8分；④患者家屬知情同意。

1.4 排除標準

①生命體征不穩定者；②妊娠婦女；③既往有其他腦部疾病者；④癲癇發作頻繁，未得到良好控制者；⑤對金剛烷胺過敏者。

1.5 剔除及脫落標準

①試驗期間病情嚴重惡化者；②試驗期間，患者家屬放棄治療或中途轉院；③資料數據不全而影響療效判定者。

2 治療方法

兩組均予吸氧、吸痰、營養神經、脫水降顱內壓、補液、補充能量、抗感染、預防癲癇發作等常規基礎治療。

2.1 對照組

在上述常規治療基礎上，予金剛烷胺(江蘇鵬鷂藥業有限公司生產，國藥準字 H32023575)口服治療。第1～2周，每次100 mg，每日2次；第3周，每次150 mg，每日2次；第4周，每次200 mg每日2次。共服用4周。

2.2 觀察組

在對照組基礎上，予調神針法治療[9]。取四神聰、神庭、印堂、素髎、合谷(雙)、太沖(雙)。選用0.25 mm×25 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)。患者取仰臥位，暴露局部皮膚。四神聰沿皮向百會刺 0.5～0.8寸，行捻轉瀉法，捻轉頻率為每分鐘200次；神庭沿皮向前平刺0.3～0.5寸，行捻轉瀉法，捻轉頻率為每分鐘 200次；印堂提捏向下平刺，進針0.3～0.5寸，行提插捻轉瀉法；素髎針尖向上斜刺0.3～0.5寸，采用強刺激的雀啄法，以患者流出生理性眼淚為佳；合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，施以提插捻轉瀉法。留針40 min，每10 min行針1次。每日針刺1次，連續治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 GCS評分

在治療前、治療后對患者進行GCS評分。GCS反映患者的昏迷程度，包括睜眼反應、肢體運動和語言反應3方面，分值3～15分，8分以下為昏迷。GCS評分越低，昏迷程度越重[10]。

3.1.2 蘇醒率

以GCS評分≥10分為蘇醒的標準，評估并記錄兩組患者治療結束后的蘇醒率[11]。

3.1.3 腦灌注指標

在治療前、治療后對患者進行CT全腦灌注成像檢測，記錄腦血流量(cerebral blood flow， CBF)、腦血容量(cerebral blood volume， CBV)、對比劑平均通過時間(mean transit time， MTT)及對比劑峰值時間(time to peak， TTP)的水平。

3.1.4 實驗室指標

在治療前、治療后抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定血清SOD水平，采用硝酸還原酶法測定血清NO水平。

3.2 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后GCS評分比較

由表1可知，兩組患者治療前GCS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后GCS評分均升高(P＜0.05)，且觀察組GCS評分明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后GCS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后GCS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間images/BZ_40_1957_1440_2098_1489.png對照組 30 治療前 6.37±1.22治療后 8.60±1.251)觀察組 30 治療前 6.03±1.47治療后 10.70±1.461)2)

3.3.2 兩組蘇醒率比較

由表2可知，對照組蘇醒率為36.7%，觀察組蘇醒率為 70.0%，觀察組蘇醒率明顯高于對照組(χ2=6.69，P＜0.05)。

表2 兩組蘇醒率比較 (例)

3.3.3 兩組治療前后腦灌注指標比較

由表 3可知，兩組治療前 CBF、CBV、MTT及 TTP水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后CBF、CBV 均升高(P＜0.05)，MTT、TTP 均降低(P＜0.05)；觀察組CBF、CBV、MTT及TTP優于對照組(P＜0.05)。

3.3.4 兩組治療前后血清SOD、NO水平比較

由表4可知，兩組治療前血清SOD、NO水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清SOD水平明顯升高(P＜0.05)，NO水平明顯降低(P＜0.05)；觀察組血清SOD、NO水平優于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后腦灌注指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后腦灌注指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 CBF(mL/100 g·min) CBV(mL/100 g) MTT(s) TTP(s)對照組 30 治療前 23.57±3.50 1.44±0.17 7.66±0.91 19.10±1.92治療后 27.29±3.991) 1.96±0.291) 6.53±0.851) 16.56±1.561)觀察組 30 治療前 25.32±4.17 1.51±0.16 7.56±0.93 18.86±1.69治療后 32.87±5.091)2) 2.55±0.311)2) 5.39±0.631)2) 14.99±1.511)2)

表4 兩組治療前后血清SOD、NO水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清SOD、NO水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間images/BZ_41_673_946_842_995.pngimages/BZ_41_957_946_1013_995.pngμimages/BZ_41_1035_946_1147_995.png對照組 30 治療前 82.66±9.71 104.86±11.67治療后 90.45±6.051) 85.55±8.971)觀察組 30 治療前 85.14±7.89 100.75±11.94治療后 99.34±5.091)2) 72.05±6.631)2)

4 討論

昏迷是STBI較為常見的一種嚴重并發癥[12-13]。其主要是由于嚴重頭部外傷直接造成腦干網狀結構及其廣泛投射通路的損傷，使網狀結構上行激活系統受損，不能維持患者覺醒狀態，或造成大腦皮層受損，使覺醒狀態消失，發為昏迷[14-15]。腦神經元損傷是 STBI昏迷的主要病理表現，其損傷程度直接決定了STBI昏迷患者的預后。STBI患者在昏迷狀態下，腦組織缺血缺氧一直未得到糾正，代謝毒性氧自由基、炎性介質生成，影響腦組織能量代謝，致腦水腫、血腦屏障通透性增加，使神經細胞營養缺乏；此外，腦組織的缺血缺氧亦會影響 5-羥色胺、乙酰膽堿等網狀結構神經遞質的合成，以影響其正常功能[16]。

近年研究提示，SOD對腦組織、腦神經細胞有保護作用，可促進STBI昏迷患者的覺醒。SOD是機體內一種重要的抗氧化酶，能有效清除自由基，維持細胞氧化還原穩態。SOD可促使過氧化物游離基轉化成過氧化氫和氧，從而清除炎癥過程中伴隨產生的過氧化物游離基，體現強大的抗炎作用；SOD還具有調脂、降脂作用，預防動脈粥樣硬化，減少心腦血管疾病發生幾率[17]。因此適量的血清SOD水平對腦組織、腦神經細胞有保護作用。在腦出血、腦梗死、昏迷等腦部疾病發生時，SOD水平明顯下降，氧化還原穩態失調，氧自由基蓄積，對腦神經元造成傷害；而對血清SOD水平進行糾正后，患者臨床癥狀均有不同程度的緩解[18-19]。可見，血清SOD水平降低是STBI昏迷發生的危險因素，提升血清SOD水平可改善STBI昏迷患者的預后，促進覺醒。

NO是常用的氧化應激指標，體現機體氧化應激水平。NO主要通過以下兩條途徑發揮氧化損傷作用，引起神經細胞損傷或死亡，①抑制線粒體功能及糖酵解過程，造成能量代謝障礙；②降低脫氧核糖核酸合成，導致自由基生成，增加血管通透性，促進腦組織水腫、炎癥反應[20]。研究表明，腦梗、缺血再灌注損傷等發生后，患者或動物模型的血清 NO水平隨之升高，且與疾病輕重呈現明顯相關性，經有效治療后，NO水平亦會明顯降低[20-21]。因此，檢測血清NO水平對于評估STBI昏迷患者的病情、預后有重要價值。

STBI昏迷屬中醫學“神昏”“昏憒”等范疇。STBI昏迷早期實證居多。跌破撞擊，頭顱遭受損傷，造成腦髓、血脈受損，血溢脈外成瘀，血瘀氣滯，清竅閉阻，神無所依，陷入昏迷[22]。故中醫治療應以活血祛瘀、醒腦開竅為要，調氣血，和陰陽。

調神針法由廣州中醫藥大學莊禮興教授首先提出，其可通過“調神”調理受損臟腑氣機，氣順則血行，血行而不留瘀，再配合醒腦之刺激手法，廣泛用于危急重癥的治療，屢獲良效。且昏迷病位在腦，“腦為元神之府”，故調神針法在STBI昏迷的促醒治療中亦具有重要作用。所取穴位中，四神聰位于巔頂，有鎮靜安神、清利頭目、醒腦開竅之效，主治頭部、腦部疾病；神庭、印堂均位于前額部，屬督脈，神庭為腦神之宅、保身之堂，二穴均有寧神醒腦、清利頭目之效；素髎位于鼻尖，督脈穴是急救要穴，刺之可激發經氣、疏經通絡、通督利腦，使腦髓得氣血榮養而復聰；合谷、太沖為四關穴，二穴相配可調和氣血陰陽，升降結合，疏通全身氣機。以上諸穴相配，共奏調神醒腦、行氣活血之功。針刺手法強調“氣至而有效”，對促醒效果起關鍵促進作用。故操作時刺激量宜大，如針刺素髎以流出生理性眼淚為佳，頭部穴位捻轉瀉法的頻率應達到200次/min[23]。

本研究結果顯示，兩組治療后GCS評分均升高，觀察組 GCS評分明顯高于對照組；觀察組蘇醒率高于對照組；兩組治療后CBF、CBV均升高，MTT、TTP均降低，觀察組CBF、CBV、MTT及TTP優于對照組；兩組治療后血清SOD水平明顯升高，NO水平明顯降低，觀察組血清SOD、NO水平優于對照組。這提示，針刺聯合金剛烷胺治療STBI昏迷可明顯改善患者昏迷程度，提升蘇醒率，增強腦血流灌注，其作用機制可能與調節患者血清SOD、NO水平有關。