針刺聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液對青光眼患者視網膜中央動脈血流、視力及自護能力的影響

熊艷，羅琴

(荊門市中醫醫院，荊門 448000)

青光眼屬于我國眼科常見疾病，是指眼內壓間斷或持續升高的一種疑難眼病，易引起眼球組織及視功能損害，并造成視野縮小、視力減退和神經萎縮[1-3]。該病發病迅速、危害性大，且因長時間治療導致患者預后差，屬于導致患者視野喪失而至失明的主要病因之一[4-5]。隨著社會的進步，人們生活的環境得到巨大改變，導致青光眼的發病率不斷提高[6]。有學者[7]研究認為隨著視功能損害、視野縮小及視力減退，失明被認為只是時間的遲早而已。目前，對青光眼的研究多通過血流動力學作為觀察指標，該指標可運用彩色多普勒超聲技術為患者提供一種可重復、動態直觀、無創性的檢測[8]，再采取藥物保守治療，如滴眼液治療，馬來酸噻嗎洛爾滴眼液為治療青光眼最具療效的藥物[9-10]，可通過多種途徑降眼壓，但長期使用，不良反應較大[11-12]。對此聯合我國特色中醫治療，采用中西醫結合，提高安全性，筆者結合臨床實際與理論，深入研究針刺聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液對青光眼患者視網膜中央動脈血流參數、視力水平及自護能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集荊門市中醫醫院2017年4月至2019年1月74例青光眼患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組(37例)和觀察組(37例)。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經荊門市中醫醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《實用眼科學》[13]相關標準。①房角是寬角；②視野具有典型的青光眼性損害，弓形暗點、旁中心暗點；③視盤青光眼杯進行性擴大；④視網膜神經纖維層出現青光眼特異性病變；⑤眼壓22～36 mmHg。所有病例均在①和②基礎上具備③、④、⑤其中1項。本研究為保守治療，對眼壓＞40 kPa的患者不納入。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]氣郁證標準，主要表現為視物不清，頭目脹痛，情緒抑郁，胸脅脹滿；次癥為心煩易怒，胸悶，善太息，舌淡紅苔薄白，脈弦或弦細。

1.3 納入標準

①符合西醫及中醫的診斷標準；②年齡36～78歲；③病情穩定且無語言交流障礙；④具有典型的單眼或雙眼青光眼視覺神經損害；⑤無心、肝、腎等嚴重疾病；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①既往有藥物過敏史(包含馬來酸噻嗎洛爾滴眼液)；②屬于哺乳期的婦女及孕婦；③伴有嚴重的高血壓或糖尿病；④有出血性疾病或凝血機制障礙者；⑤伴有其他影響試驗數據的眼科疾病(如結膜炎或角膜炎等)；⑥因個人原因無法完成治療者；⑦依從性較差的患者或既往伴有感覺、認知、運動等方面的功能障礙。

2 治療方法

2.1 對照組

給予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液(武漢五景藥業有限公司，批準文號為國藥準字H42021078，規格為5 mL)，每次1滴，每日早晚各1次，持續治療4周，且在用藥前后檢測患者的眼壓、心率及血壓。

2.2 觀察組

在對照組基礎上聯合針刺治療。針刺治療以疏風明目、補益肝腎、健脾平肝及滋陰降火為主。取風池、合谷、攢竹、行間、光明，便秘配支溝，陰虛配三陰交、太溪，眼部充血明顯者配耳垂放血。暴露針刺部位后，采用0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司生產)，局部皮膚常規消毒，取穴針尖徐徐刺入3.0～4.0 cm至得氣，以出現局部酸脹為宜，得氣后留針30 min，每10 min行針1次，行間穴用較強刺激手法。每日針刺1次，1周為1個療程，連續治療4周后隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視網膜中央動脈血流

使用彩色多普勒超聲儀檢測兩組患者治療前后視網膜中央動脈收縮期血流峰值速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)及阻力指數(RI)水平。

3.1.2 眼壓、視力、視野

采取 Goldmann眼壓計對兩組患者治療前后早、中、晚各測量1次眼壓，取其平均值；采用標準視力表觀察患者視力具體情況；采用 Humphrey視野計測量30°視野，詳細記錄視野缺損的情況。

3.1.3 血漿指標

用雙抗體夾心法酶聯免疫吸附試驗檢測患者血漿的基質金屬蛋白酶(MMP)、基質金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)含量。

3.1.4 自護能力量表

記錄自護能力量表[15]，包括自我意愿問卷、自我護理知識、自我護理技能。自我意愿有非常不同意(1分)和不同意(2分)、非常同意(4分)3個選擇項目，較低得分為＜29分，較高得分為≥29分；自我護理知識有對(1分)、錯或不知道(0分)3個選擇項目，較低得分為＜13分，較高得分為≥13分；自我護理技能，共2個答案選項，會(1分)和不會(0分)，＜7分為較低，≥7分為較高。

3.2 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[16]相關標準。

顯效:視野擴大＞5°，且視力提升(視力表)＞2行。

有效:視野擴大＜5°，且視力提升(視力表)1行。

無效:視野及視力無改善。

總有效率=[(顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

本研究數據采用統計軟件SPSS19.0進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以率和百分比描述，比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.6%，高于對照組的 75.7%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后視網膜中央動脈血流參數比較

兩組治療前PSV、EDV及RI水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后PSV、EDV均上升(P＜0.05)，RI下降(P＜0.05)，且觀察組 PSV、EDV參數均高于對照組(P＜0.05)，RI低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后眼壓、視力及視野缺損水平比較

兩組治療前眼壓及視力、視野缺損水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后眼壓及視野缺損水平均下降(P＜0.05)，視力水平均上升(P＜0.05)，且觀察組眼壓及視野缺損水平低于對照組(P＜0.05)，視力水平高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表3 兩組治療前后視網膜中央動脈血流參數比較 (±s)

表3 兩組治療前后視網膜中央動脈血流參數比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

images/BZ_86_274_619_349_667.png PSV(cm/s) EDV(cm/s) RIimages/BZ_86_467_619_542_667.pngimages/BZ_86_664_655_777_704.pngimages/BZ_86_940_655_1053_704.pngimages/BZ_86_1231_655_1344_704.pngimages/BZ_86_1488_655_1601_704.pngimages/BZ_86_1778_655_1890_704.pngimages/BZ_86_2051_655_2164_704.pngimages/BZ_86_274_727_386_776.pngimages/BZ_86_485_727_523_776.png 8.52±2.2613.01±3.07 2.81±1.16images/BZ_86_1090_727_1109_776.png5.69±1.02 0.78±0.08images/BZ_86_1629_727_1648_776.png0.39±0.05images/BZ_86_2192_727_2211_776.png0.62±0.03 t值images/BZ_86_274_799_386_848.pngimages/BZ_86_485_799_523_848.png 8.79±2.1010.62±2.68 2.72±1.09images/BZ_86_1090_799_1109_848.png4.20±0.97 0.81±0.10images/BZ_86_1629_799_1648_848.pngimages/BZ_86_2192_799_2211_848.pngimages/BZ_86_495_871_519_920.pngimages/BZ_86_673_871_767_920.pngimages/BZ_86_950_871_1044_920.pngimages/BZ_86_1241_871_1334_920.pngimages/BZ_86_1498_871_1591_920.pngimages/BZ_86_1787_871_1881_920.pngimages/BZ_86_2051_871_2164_920.pngP值images/BZ_86_495_943_519_992.pngimages/BZ_86_673_943_767_992.pngimages/BZ_86_950_943_1044_992.pngimages/BZ_86_1241_943_1334_992.pngimages/BZ_86_1479_943_1610_992.pngimages/BZ_86_1787_943_1881_992.pngimages/BZ_86_2042_943_2173_992.png

表4 兩組治療前后眼壓、視力及視野缺損水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后眼壓、視力及視野缺損水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

images/BZ_86_274_1198_349_1246.png 眼壓(mmHg)images/BZ_86_465_1198_540_1246.pngimages/BZ_86_1409_1162_1484_1210.pngimages/BZ_86_1884_1162_2109_1210.pngimages/BZ_86_665_1234_777_1283.pngimages/BZ_86_947_1234_1060_1283.pngimages/BZ_86_1251_1234_1364_1283.pngimages/BZ_86_1529_1234_1642_1283.pngimages/BZ_86_1816_1234_1928_1283.pngimages/BZ_86_2064_1234_2176_1283.pngimages/BZ_86_274_1307_386_1355.pngimages/BZ_86_484_1307_521_1355.png 25.16±2.6817.42±3.91 4.27±0.31images/BZ_86_1097_1307_1116_1355.png4.39±0.16 9.68±2.06images/BZ_86_1670_1307_1688_1355.png6.52±3.03images/BZ_86_2205_1307_2224_1355.png9.13±3.28 t值images/BZ_86_274_1378_386_1427.pngimages/BZ_86_484_1378_521_1427.png 24.97±2.6219.58±2.66 4.32±0.32images/BZ_86_1097_1378_1116_1427.png4.92±0.31 9.72±2.10images/BZ_86_1670_1378_1688_1427.pngimages/BZ_86_2205_1378_2224_1427.pngimages/BZ_86_493_1451_517_1499.pngimages/BZ_86_674_1451_768_1499.pngimages/BZ_86_956_1451_1050_1499.pngimages/BZ_86_1261_1451_1354_1499.pngimages/BZ_86_1538_1451_1632_1499.pngimages/BZ_86_1825_1451_1919_1499.pngimages/BZ_86_2074_1451_2167_1499.pngP值images/BZ_86_493_1522_517_1571.pngimages/BZ_86_674_1522_768_1571.pngimages/BZ_86_956_1522_1050_1571.pngimages/BZ_86_1261_1522_1354_1571.pngimages/BZ_86_1520_1522_1651_1571.pngimages/BZ_86_1825_1522_1919_1571.pngimages/BZ_86_2074_1522_2167_1571.png

3.4.4 兩組治療前后血漿MMP、TIMP-2水平比較

兩組治療前血漿MMP、TIMP-2水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血漿 MMP、TIMP-2水平均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組血漿 MMP、TIMP-2水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血漿MMP、TlMP-2水平比較 (±s,ng/mL)

表5 兩組治療前后血漿MMP、TlMP-2水平比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 MMP TIMP-2images/BZ_86_995_2028_1107_2077.pngimages/BZ_86_1325_2028_1438_2077.pngimages/BZ_86_1682_2028_1795_2077.pngimages/BZ_86_2019_2028_2132_2077.png觀察組 37 396.48±46.75311.59±27.90 346.65±62.64images/BZ_86_1494_2101_1513_2149.png263.17±26.28images/BZ_86_2188_2101_2207_2149.png294.02±23.29 t值 - 0.967 5.943 0.7283 5.344對照組 37 386.48±42.07351.57±29.93 336.21±60.65images/BZ_86_1494_2172_1513_2221.pngimages/BZ_86_2188_2172_2207_2221.pngP值 - 0.337 0.469images/BZ_86_1316_2316_1447_2365.pngimages/BZ_86_2029_2316_2123_2365.png

3.4.5 兩組治療前后自護能力量表評分比較

兩組治療前自護概念和自護責任感、自護技能比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后自護概念和自護責任感、自護技能評分均有升高(P＜0.05)，且觀察組自護概念、自護責任感和自護技能評分明顯優于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后自護能力量表評分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后自護能力量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 自護概念 自護責任感 自護技能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 16.26±4.2326.72±6.73 12.65±3.86images/BZ_86_1077_2894_1096_2943.png22.13±2.97 17.62±5.13images/BZ_86_1644_2894_1663_2943.png31.06±9.88images/BZ_86_2205_2894_2223_2943.png24.10±3.13 t值 - 0.922 4.784 0.102 5.187 0.152 4.085對照組 37 17.20±4.5420.21±4.82 12.57±2.79images/BZ_86_1077_2966_1096_3014.png16.02±6.52 17.81±5.59images/BZ_86_1644_2966_1663_3014.pngimages/BZ_86_2205_2966_2223_3014.pngP值 - 0.3600.001 0.919images/BZ_86_918_3110_955_3159.pngimages/BZ_86_1485_3110_1522_3159.png0.001 0.879images/BZ_86_2045_3110_2082_3159.png0.001

4 討論

青光眼是指視野缺損及特征性視神經萎縮的一類疾病，屬于常見、不可逆的致盲性眼病[17-18]。多數學者認為眼壓過高是導致視神經損害或喪失視野的主要危險因素，故多采取有效的治療方式，使患者擁有一個較平穩、安全的眼壓，延緩視功能的損害[19]。目前，臨床對青光眼的病因尚不十分明確，盡管有部分青光眼患者具有家族遺傳性，但多數患者屬于后天引起，分為開角型和閉角型[20-21]，其中原發性閉角型青光眼為眼科疾病中致盲率最高的疾病[22]。對待青光眼的早期，多采取藥物保守治療，以滴眼液治療為主，其中馬來酸噻嗎洛爾滴眼液為治療青光眼最具療效的藥物，該藥物為非選擇性β-腎上腺素能受體阻斷劑[23]，且具有膜穩定作用，可抑制房水生成，從而降低眼內壓，故采取的滴眼液治療青光眼降眼壓作用是肯定的，但長期治療會對患者心率有一定抑制，且后續不良反應發生率較高。患者的家庭多注意藥物的安全性，為有效提高患者的治療質量，相關中醫學者對此有較深入的研究，發現針灸可有效改善患者血流動力學，改善患者的相關癥狀[24]。

中醫學認為青光眼歸屬為“瞳神散大”“綠風內障”等范疇，多由肝經實熱、肝陽上亢及陰虛火旺所有學者[28]研究94例原發性開角型青光眼患者，發現兩組患者治療后眼壓明顯下降，其中試驗組降壓效果更為顯著，試驗組PSV、EDV較治療前顯著增加，RI指數顯著降低，兩組治療后血漿中MMP、TIMP-2水平均較治療前顯著降低，本研究觀察組治療有效率高于對照組；兩組治療后 MMP、TIMP-2水平均顯著降低，且觀察組MMP、TIMP-2水平低于對照組，證實滴眼液降眼壓效果顯著，明顯改善眼部血流動力學，保持血漿中 MMP、TIMP-2動態表達水平，是因為馬來酸噻嗎洛爾滴眼液給藥后可快速水解游離型曲伏前列素的酸鹽，加速鞏膜通路的房水外流速度，從而降低眼壓，并提高視力[29]。現今聯合針刺治療本病，以輔助降低眼壓，減輕癥狀為目的，尤其對多數肝經實熱型的閉角型青光眼，降壓效果更明顯，降低眼壓機理因影響房水的生成，通過中樞調節興奮支配眼球的交感神經，激活睫狀體受體，從而降眼壓[30]。隨著科學的發展，青光眼患者越來越受到相關專家的重視，且患者認知到該疾病的知識，可提高自護能力，改善生活品質。

綜上所述，針刺聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液對青光眼患者療效較好，可有效改善其視網膜中央動脈血流指標，提高視力水平及自護能力，并保持血漿中MMP、TIMP-2動態表達水平，促進康復。致[25]。治療原則上需多注重肝腎和肝脾，采取辨證取穴施針的方式，其針刺取穴包含行間穴，為足厥陰肝經滎穴，可平肝清泄肝經之火；風池鄰近取穴，具有疏通局部經氣的功效；合谷為手陽明之原，可明目；三陰交可滋陰降火。諸穴配合，具有補益肝腎、清風明目、健脾平肝、滋陰降火的作用[26]。針刺治療具有通經活絡作用，可對機體進行有效調整，改善機體功能，穿透力可直達深部組織，刺激皮膚穴位，從而激發生理代謝。本研究兩組治療后眼壓及視野缺損水平均下降，視力水平均上升，且觀察組眼壓及視野缺損水平更低于對照組，視力水平高于對照組，有學者[27]研究 84例原發性開角型青光眼患者，發現采取聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療后，眼壓及臨床總有效率均高于常規組，認為馬來酸噻嗎洛爾眼液聯合治療原發性開角型青光眼患者具有較好的臨床療效，可顯著降低患者眼壓，同時具有較好的安全性，同本研究結果一致。MMP、TIMP-2的動態平衡影響睫狀肌細胞和小梁細胞的細胞外基質的降解，故影響虹膜睫狀體途徑房水阻力，若產生失衡，膠質細胞會激活，神經節細胞凋亡，引起視神經萎縮。