刺絡拔罐聯合超聲藥物透入治療絕經后骨質疏松性腰背痛臨床觀察

段遠芳，安月，陳靜霞

(1.秦皇島市九龍山醫院，秦皇島 066000；2.秦皇島軍工醫院，秦皇島 066000)

絕經后骨質疏松癥是一種常見的原發性骨質疏松癥，通常發生在女性絕經后5～10年內。腰背痛是該絕經相關疾病最為突出的臨床癥狀之一[1]，而疼痛會或多或少地對此類病癥患者情志狀態產生一定的負性影響，患者可表現為易激動、焦慮、心境低落、煩躁等情志變化，從而導致其生活質量明顯下降[2]。因此有效、規范地管理腰背痛有助于改善絕經后骨質疏松癥患者的生命質量。

目前臨床對于疼痛的控制仍以藥物治療為主[3]。超聲藥物透入理療是指在超聲波作用下，通過空化作用、聲流作用、熱效應等多種作用途徑，促進藥物分子透皮吸收，最終達到提高藥物療效的目的，是當前臨床治療絕經后骨質疏松性腰背痛的常用手段之一[4]。刺絡拔罐是一種特殊的中醫外治療法，有通絡止痛、溫經散寒、瀉熱祛邪、調氣和營之效，適用于各種原因所致的腰痛[5]。為此本研究以絕經后骨質疏松性腰背痛患者為研究對象，通過觀察刺絡拔罐聯合超聲藥物透入理療治療此類腰背痛的臨床效果，來評價該聯合方案的應用價值，以期探索臨床治療絕經后骨質疏松性腰背痛療效更顯著的途徑。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年3月秦皇島市九龍山醫院收治的 124例絕經后骨質疏松性腰背痛患者，使用簡單隨機數字表法隨機分成觀察組(62例)和對照組(62例)。觀察組年齡55～65歲，平均年齡(61±2)歲；絕經年限 2～10年，平均年限(6.4±1.9)年；腰背痛病程6～69個月，平均病程(41.1±11.2)個月。對照組年齡 55～65歲，平均年齡(60±2)歲；絕經年限3～10年，平均年限(6.8±2.2)年；腰背痛病程8～71個月，平均病程(42.0±11.9)個月。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經秦皇島市九龍山醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 診斷標準

絕經后骨質疏松癥的診斷標準參照《中華婦產科學》[6]第 3版下冊中制定的有關內容，即絕經年限≥2年，≤10年，雙能X線吸收檢測法(DXA)測量結果示中軸骨或橈骨遠端1/3處骨密度(BMD)值≤正常平均BMD峰值 2.5個標準差。且腰背痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥3分。

1.3 納入標準

①符合絕經后骨質疏松性腰背痛的診斷標準；②無腰背部器質性疾患；③年齡 55～65歲；④受試期間無長期臥床病史與肢體制動史；⑤自愿簽訂知情同意書；⑥腰背痛持續時間≥6個月；⑦無腰背部手術史。

1.4 排除標準

①對雙氯芬酸二乙胺乳膠劑中任何成分過敏者；②治療區域有感染性創口或破損皮膚者；③肝腎功能不全者；④確診為骨轉移瘤、多發性骨髓瘤或繼發性骨質疏松癥者；⑤伴有重要臟器嚴重疾病者；⑥有藥物濫用史、酗酒史或吸毒史者；⑦合并精神疾病或交流困難者；⑧腰背痛由其他疾病引起者。

2 治療方法

所有患者均采取相同的運動療法(戶外慢跑，每周3次，每次30 min)、補鈣[維D鈣咀嚼片(迪巧)，每次2片，每日1次]、飲食調節(每日蛋白質攝入量為0.8～1.0 g/kg體質量，低鹽)及抗骨質疏松治療(鹽酸雷洛昔芬片，每次60 mg，每日1次）。

2.1 對照組

實施超聲藥物透入理療。患者取俯臥位，使用北京諾亞同舟產的NAVA-01TD型超聲電導儀及其超聲電導耦合電極貼片分別在患者腰部和背部疼痛最明顯處進行藥物透入理療，透入藥物為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(北京諾華制藥，規格 20 g/支，產品批號 20161005、20180123)。每次30 min，每日1次，連續治療6 d，休息1 d，7 d為1個療程，連續治療2個療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎上聯合刺絡拔罐治療。取雙側腎俞、腰俞、阿是穴(即腰背部痛點)及委中穴。患者取俯臥位，局部皮膚常規消毒后，每個穴區用三棱針快速點刺3～5下，加拔罐10 min，吸出瘀血，起罐后再次對穴區局部皮膚常規消毒，并注意避水避風。每隔2 d行刺絡拔罐治療1次，連續治療7次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表(VAS)[7]

治療前及治療7 d、14 d時運用VAS對兩組患者腰背痛的主觀感受進行量化評價。VAS評分范圍為0～10分，得分越高則患者腰背痛越劇烈。

3.1.2 Roland-Morris功能障礙問卷表(RDQ)[8]

使用RDQ對治療前和治療7 d、14 d時患者腰背功能狀況進行測評。問卷表共有24個問題，每個問題得分為0～1分，故RDQ總分為0～24分，分數越高則表明患者因腰背痛所致的功能障礙越明顯。

3.1.3 Oswestry功能障礙指數(ODI)[9]

利用ODI評估患者在治療前及治療7 d、14 d時的機體功能喪失情況。ODI共有10個項目，涉及10個方面(包括疼痛強度、生活自理能力、行走、睡眠狀況、社會活動等)，每個項目評分為0～5分，最后ODI總分采取百分制(0～100分)，分值越高表示患者因腰背痛而引起的機體功能喪失越嚴重。

3.1.4 患側豎脊肌軟組織張力測量

運用天津明通世紀科技有限公司產的 STE-20型軟組織彈性測試儀對治療前和治療14 d后受試者患側豎脊肌軟組織張力進行測量，測定參數包括患側豎脊肌軟組織在施加0.5 kg載荷時的位移大小(以下記為“FDD”)和此處軟組織所吸收能量占所做功的百分比(以下記為“S”)。測試時患者取俯臥位，以舒適自然為佳，取患側髂嵴上緣中點、L3橫突旁開6 cm及12肋緣下方豎脊肌膨隆高點為測試點，測試數據由配套軟件自動采集與記錄，最后根據患側豎脊肌軟組織的力-位移曲線定量分析出其壓力為0.5 kg時的FDD值和S值。

3.1.5 36項健康調查簡表(SF-36)[10]

治療前和治療14 d后通過SF-36評價患者生活質量狀況。此量表共有36個條目，涉及生理職能、生理功能、社會功能、心理健康等8個維度的內容，可概括為兩大綜合領域，即生理健康和心理健康，每個綜合領域實際得分均采用百分制，得分越高則說明患者相應領域的狀況越好。

3.1.6 不良反應

匯總兩組患者治療過程中出現的不良反應。

3.2 療效標準[11]

完全緩解:腰背痛消失，局部按壓亦無痛感，功能恢復。

部分緩解:腰背痛明顯改善，伴活動時輕度疼痛，生活自理，能從事一般的勞動。

輕度緩解:腰背痛有所減輕，不能勝任家務工作，能勉強起床翻身。

無效:功能活動受限較明顯，腰背痛癥狀體征未見好轉，甚或加重。

總有效率=[(完全緩解＋部分緩解＋輕度緩解)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

運用統計軟件SPSS21.0處理數據。計數資料以例和百分比表示，比較采用卡方檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，多組數據比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 96.8%(60/62)，顯著高于對照組的87.1%(54/62)(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后VAS評分、RDQ評分和ODI評分比較

兩組VAS評分、RDQ評分及ODI評分均隨治療時間的延長而逐漸降低(P＜0.05)。且在治療7 d、14 d后，觀察組VAS評分、RDQ評分和ODI評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分、RDQ評分和ODl評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評分、RDQ評分和ODl評分比較 (±s,分)

組別 例數 項目 治療前 治療7 d后 治療14 d后 F值 P值觀察組 62 VAS評分 6.17±1.08 3.36±0.85 2.41±0.62 312.77 0.000對照組 62 5.96±1.15 4.72±1.03 3.29±0.76 112.14 0.000- - t值 1.048 8.019 7.065 - -- - P值 0.297 0.000 0.000 - -觀察組 62 RDQ評分 13.42±3.15 9.28±2.64 6.35±2.27 106.46 0.000對照組 62 13.10±2.98 10.51±3.23 8.94±2.79 30.29 0.000- - t值 0.581 2.322 5.670 - -- - P值 0.562 0.022 0.000 - -觀察組 62 ODI評分 58.16±11.22 45.57±12.41 38.73±9.09 49.84 0.000對照組 62 60.04±12.97 51.65±13.49 43.20±11.18 27.75 0.000- - t值 0.863 2.612 2.443 - -- - P值 0.390 0.010 0.016 - -

3.4.3 兩組治療前后軟組織張力指標比較

兩組治療14 d后患側豎脊肌FDD值和S值較治療前均顯著增加(P＜0.05)。治療14 d后，觀察組患側豎脊肌以上軟組織張力指標的改善效果較對照組同期均更顯著(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后軟組織張力指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后軟組織張力指標比較 (±s)

組別 例數 患側豎脊肌FDD(mm) 患側豎脊肌S(%)治療前 治療14 d后 t值 P值 治療前 治療14 d后 t值 P值觀察組 62 5.31±1.27 6.32±1.15 4.642 0.000 70.36±8.09 75.28±7.33 3.549 0.001對照組 62 5.18±1.34 5.79±1.26 2.611 0.010 69.21±7.76 72.40±8.64 2.163 0.032 t值 - 0.554 2.446 - - 0.808 2.024 - -P值 - 0.580 0.016 - - 0.421 0.045 - -

3.4.4 兩組治療前后SF-36評分比較

兩組治療14 d后SF-36中兩大領域(生理健康和心理健康)評分較治療前均顯著升高(P＜0.05)。治療14 d后，觀察組SF-36評分顯著高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后SF-36評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后SF-36評分比較 (±s,分)

組別 例數 生理健康評分 心理健康評分治療前 治療14 d后 t值 P值 治療前 治療14 d后 t值 P值觀察組 62 52.18±9.74 65.85±10.72 7.431 0.000 48.69±11.42 62.50±13.62 6.118 0.000對照組 62 50.33±10.04 59.91±13.48 4.488 0.000 49.76±12.63 56.21±14.53 2.638 0.009 t值 - 1.041 2.716 - - 0.495 2.487 - -P值 - 0.300 0.008 - - 0.622 0.014 - -

3.5 兩組不良反應

對照組出現局部皮膚微紅 3例，局部皮膚瘙癢 1例；觀察組出現局部皮膚微紅、瘙癢各2例，與刺絡拔罐相關的局部皮膚輕微紅腫1例。

4 討論

絕經后骨質疏松性腰背痛主要是由于女性絕經后體內雌激素含量持續下降，減弱了雌激素對破骨細胞的抑制作用，導致破骨細胞凋亡減少、壽命延長及數量增多，引起機體骨吸收功能亢進；盡管此時由成骨細胞介導的骨形成也有所增強，但無法代償異常增加的骨吸收，隨著病情進展，骨量不斷丟失，骨微結構破壞(如骨小梁變細或斷裂等)，患者可出現以腰背痛為主的疼痛，且往往在長時間行走后、起坐時和翻身時出現，負重活動時或夜間疼痛加劇，同時可伴有肌肉痙攣，更甚者會發生活動受限，從而給患者身心健康造成巨大傷害[12]。雙氯芬酸二乙胺作為非甾體類抗炎藥，主要可通過抑制前列腺素合成的途徑，起到抗炎、鎮痛的效果，是當前絕經后骨質疏松性腰背痛治療的一線外用鎮痛藥物。而超聲藥物透入理療則是以低頻超聲物理能量為主要動力進行生物致孔、壓力驅動，將可透皮吸收的藥物以無針注射、靶位透藥的方式經皮膚和生物膜直接推送至局部病灶部位，進而達到治療效果[13]。此外本療法具有避免肝首過效應、副作用小、無創無痛、起效迅速、生物利用度高及能直達病灶等特點。

絕經后骨質疏松性腰背痛屬中醫學“骨痿”“骨痹”等范疇。中醫學認為女子七七之后，機體表現出以任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭之“虛”象及地道不通等為主的生理病理特點。可見腎精虧虛是本病發生的基本病機，并在其他致病因素作用下引起腰背部氣血運行不暢，損傷督脈與膀胱經經氣，故而發為腰背痛[14]。刺絡拔罐可直接作用于發病部位的絡脈及皮部，有理氣活血、祛寒逐風、祛瘀通絡之效，進而達到祛除外邪、恢復機體氣血運行能力的作用。另外在選穴策略上采取遠近配穴法，局部取雙側腎俞穴以疏通表里兩經的經氣，補腎強腰；取腰俞穴則能疏通督脈、行氣止痛；而取阿是穴可化瘀止痛、舒筋活絡；再配合循經遠取委中穴(治療腰背痛的要穴)，以舒筋通絡、散瘀活血。諸穴合用，能共奏通經活絡、祛瘀行血、強腰補腎等功效。所以對以上穴位進行刺絡拔罐能通過經絡發揮鎮痛作用，促使軟組織疼痛的惡性循環被打破，從而達到有效緩解絕經后骨質疏松性腰背痛的目的。從西醫角度來看，刺絡不僅有改善微循環的作用，還可刺激局部組織，使之產生一些特有的生化改變，并在血液循環得到改善的情況下，通過神經-體液調節，將組織內的致痛物質迅速清除；拔罐則可通過溫熱及較強的負壓吸吮力量作用，改變局部毛細血管通透性，同時引起毛細血管破裂，形成淤血，以產生自身溶血現象，釋放神經介質(如5-羥色胺、組織胺等)，激發機體功能，調動人體免疫系統功能，增強機體抵抗力和局部耐受性。于志強等[15]報道顯示采用刺絡拔罐治療腰痛，具有簡便易行、療效確切及見效快等優勢，但考慮到其刺絡、放血等操作特點，使刺絡拔罐不適于頻繁操作，一般臨床上與西藥、理療等其他療法相配合使用，這不僅有助于縮短治療時間，還可獲得較為理想的療效。

研究[16]發現腰背痛的產生可能與腰背部軟組織功能失調、組織損傷(如纖維斷裂、腫脹、出血)等多種因素密切相關，受累的腰背部組織會形成慢性創傷性瘢痕、粘連等一系列病理變化，以致肌力減弱與功能失調，進而出現保護性肌痙攣和疼痛，導致局部軟組織張力增高，最終影響腰背部正常機能。腰背痛患者的肌緊張主要表現于豎脊肌等相關肌群，因此本研究選取豎脊肌作為測試患者腰背部軟組織張力狀況的目標肌群。其中患側豎脊肌在加載0.5 kg壓力時的FDD值與軟組織剛度呈負相關，即位移越小則軟組織剛度越大；S值則與軟組織變形能力呈正相關，即 S值越大則軟組織變形能力越強，說明軟組織的順應性亦越高。本研究中觀察組總有效率達 96.8%，顯著高于對照組的 87.1%；同時治療7 d、14 d后，腰背痛VAS評分、RDQ評分及ODI評分低于對照組；且治療14 d后，患側豎脊肌FDD值和S值及SF-36評分均顯著高于對照組；另外在治療不良反應上，兩組都無嚴重不良事件發生。提示刺絡拔罐聯合超聲藥物透入理療是治療絕經后骨質疏松性腰背痛的安全有效方案之一，且療效顯著優于單純超聲藥物透入理療。現代醫學認為刺絡拔罐具有改善血管功能(包括調節小血管壁舒縮功能)、促進病灶吸收及致病介質的代謝(主要通過改善局部血液循環的方式實現)、改善神經根周圍的微循環、調整神經-肌肉功能、加速炎癥吸收和水腫消退、增強機體免疫防御功能、鎮靜止痛等綜合作用機制[17]。這可能是本研究在超聲藥物透入理療基礎上聯合刺絡拔罐治療絕經后骨質疏松性腰背痛實現增效的關鍵。

綜上所述，應用刺絡拔罐聯合超聲藥物透入理療治療絕經后骨質疏松性腰背痛的整體療效肯定，能有效減輕患者腰背痛的程度，促進腰背部軟組織功能的恢復，改善腰背部功能障礙，提高患者生命質量，且安全性好，值得臨床應用。