補陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病患者左室重構的影響

商丹　彭飛

摘要 目的：分析補陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病患者左室重構的影響。方法：選取2017年1月至2018年1月商洛市中心醫院收治的氣虛血瘀型冠心病患者102例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組51例。對照組行冠心病常規西醫治療，觀察組在常規西醫治療基礎上再予以補陽還五湯治療，2組患者均連續治療8周為1個療程。2組患者治療前、后均行超聲心動圖檢查明確左室結構指標和左室功能指標，血清炎性反應遞質C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6），血壓、心率數據及臨床療效變化。結果：2組患者左室舒張末期內徑（LVED）、左室收縮末期內徑（LVES）、前降支（LAD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVST）、左室質量指數（LVMI）、CRP、TNF-α、IL-6均較治療前明顯下降，左室短軸縮短率（LVFS）、射血分數（EF）、E/A均較治療前明顯上升，觀察者優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組患者收縮壓、舒張壓、心率均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組不良反應率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：補陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病患者左室重構具有較好的改善作用，其可能與其有效改善炎性狀態及提升血流動力學水平，促進心肌細胞功能恢復有關。

關鍵詞 氣虛血瘀型冠心病;補陽還五湯;左室結構;左室功能;左室重構;血流動力學;炎性反應遞質;臨床療效;作用機制

Effects of Buyang Huanwu Decoction on Left Ventricular Remodeling in Patients with Coronary Heart Disease of Qi Deficiency and Blood Stasis Type

SHANG Dan，PENG Fei

（Shangluo Central Hospital，Shangluo 726000，China）

Abstract Objective：To analyze the effects of Buyang Huanwu Decoction on left ventricular remodeling in patients with coronary heart disease with qi deficiency and blood stasis type.Methods：A total of 102 patients with coronary heart disease with qi deficiency and blood stasis type were randomly divided into a control group （n=51） and an observation group （n=51）.The control group was given routine Western medicine treatment of coronary heart disease，and the observation group was treated with Buyang Huanwu Decoction on the basis of routine Western medicine treatment.Patients in both groups were treated continuously for 8 weeks as a course of treatment.Changes of the left ventricular structure and function indexes，serum inflammatory indexes （CRP，TNF-α，IL-6），blood pressure，heart rate and therapeutic effects were determined by echocardiography before and after treatment in both groups.Results：1） The levels of LVED，LVES，LAD，LVPW，IVST，LVMI，CRP，TNF-α and IL-6 in the 2 groups were significantly lower than those before treatment，while LVFS，EF and E/A were significantly higher than those before treatment，and those in the observation group were better than the control group （P<0.05）.2） The systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate in the 2 groups were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.3）The total clinical effective rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in adverse reaction rate between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：Buyang Huanwu Decoction can better improve left ventricular remodeling in patients with coronary heart disease with qi deficiency and blood stasis type，which may be related to its effective improvement of inflammatory state，hemodynamic level and the recovery of cardiomyocyte function.

Keywords Coronary heart disease of qi deficiency and blood stasis type; Buyang Huanwu Decoction; Left ventricular structure; Left ventricular function; Left ventricular remodeling; Hemodynamics; Serum inflammatory factors; Therapeutic effects; Mechanisms of action

中圖分類號：R289.5;R541文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.015

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease，CHD）簡稱為冠心病。發病以中老年人群為主。冠狀動脈由于退行性病變而出現硬化、狹窄，供給心臟的血液不足，致使心肌缺血缺氧而出現壞死，引起心臟功能不同程度障礙，而表現出心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等一系列臨床癥狀[1]。目前，冠心病是全球范圍內導致人類死亡和功能障礙的主要疾病之一[2]。在多數發達國家，冠心病呈下降趨勢，而在我國冠心病發病率卻呈上升之勢，說明我國醫療機構及民眾對冠心病的重視程度及有效防范手段方面尚有待提升。心室重構（VR）心肌受到損害后心臟產生的一種生理病理反應，心室重構到一定的程度可導致心室結構和功能的改變，臨床上心室重構以左室重構（LVR）最為常見，且LVR對心臟的危害最大，常導致惡性心律失常、重度心力衰竭，甚至發生猝死。臨床眾多研究顯示[3]，LVR是多種心血管意外事件的重要預測因子，是心臟病死亡的獨立危險因素。冠心病患者左室重構的改善，是冠心病患者治療過程中需要重點關注的一個指標。中醫藥治療心臟相關疾病歷史悠久，近年來，中醫藥學科引入了藥理研究手段，為中醫藥治療臨床疾病提供了科學的數據。冠心病作為臨床常見病，和關系國計民生的重大健康疾病，中醫藥治療研究較多。本研究在總結中醫治療冠心病的文獻研究基礎上，采用補陽還五湯治療氣虛血瘀型冠心病，并觀察其對患者左室重構的影響，結合臨床成熟的冠心病左室重構影響指標，探討其治療冠心病的可能機制，為臨床氣虛血瘀型關心的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月商洛市中心醫院收治的氣虛血瘀型冠心病患者102例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組51例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。該方案經醫院倫理委員會審核批準實施[倫理審批號：2017（倫）審第3號]。

1.2 診斷標準

冠心病左室重構西醫診斷標準參考ACC/AHA[3]、冠心病診斷標準和Ganau左室重構診斷標準[4]。冠心病：冠狀動脈造影有至少一處狹窄程度≥50%判為冠心病。左室重構判斷標準：左室壁相對厚度>0.45或左室質量指數：男性>125 g/m2，女性>120 g/m2，具備任一一條判為左室重構。冠心病中醫診斷及分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中的氣虛血瘀證分型標準：患者出現胸痛胸悶、心悸氣短，神疲乏力，面色紫暗。舌淡紫，脈弱、澀。

1.3 納入標準

1）符合西醫冠心病且左室重構診斷標準，符合中醫氣虛血瘀型冠心病診斷分型者;2）年齡30～65歲，不限性別;3）患者既往病史資料及在本院就診資料收集完整;4）患者了解參加此次研究利弊，信任中醫藥并愿意接受中醫藥治療，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）妊娠或哺乳期女性;2）急性發作的心臟疾病者;3）其他原因所致胸痛患者;4）合并嚴重心、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者;5）3個月前或者正在參加其他干預措施臨床試驗者;6）對本研究方案中藥物過敏者;7）研究者評估參加本項研究患者不能獲益或者獲益與風險不匹配者。

1.5 脫落與剔除標準

1）患者因個人原因中途退出方案者;2）不能嚴格按照研究方案治療者;3）其他原因導致療效判斷可能受到影響者;4）用藥過程中出現嚴重不良事件或出現特殊生理變化者。

1.6 治療方法

對照組行冠心病常規西醫治療，觀察組在常規西醫治療基礎上再予以補陽還五湯治療。冠心病常規治療：對患者進行健康教育，指導其建立合理規律的日常生活習慣，控制血壓、血脂、血糖，根據體質量指數選擇是否減肥，戒煙戒酒等，予以雙聯抗血小板治療口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021），1片/d，飯后溫水整片服用，不可空腹服用，加硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029）50 mg，1次/d，口服，加調脂藥物立普妥（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408）起始劑量為10 mg，1次/d，后續跟進膽固醇水平調整劑量穩定斑塊，預防心力衰竭、心律失常和休克發生等，皮下注射低分子肝素抗凝血酶，服用血管緊張素轉換酶抑制劑洛汀新、β-受體阻滯劑琥拍酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB（瑞典）（阿斯利康制藥有限公司分裝，國藥準字H20140780），于晨間口服，1片/次，1次/d，等綜合治療。觀察組患者再予以補陽還五湯治療，方劑組成：炙黃芪20 g，當歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁各9 g，地龍6 g。每日1劑，水煎早晚溫服采。2組患者均連續治療8周為1個療程。中藥由本院中藥房提供。

1.7 觀察指標

2組患者治療前、后均行超聲心動圖檢查明確左室結構指標：左室舒張末期內徑（LVED）、左室收縮末期內徑（LVES）、前降支（LAD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVST）、左室質量指數（LVMI）和左室功能指標左室短軸縮短率（LVFS）、射血分數（EF）、E/A、每搏輸出量（SV），均取外周靜脈血檢查血清炎性反應遞質C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6），監測、收集2組患者治療前后收縮壓、舒張壓、心率、心絞痛發作次數、持續時間，對上述指標行治療前后組內比較及治療后組間比較。完成治療后對2組患者行臨床療效評價并行組間比較。收集2組患者治療期間藥物不良反應并行組間比較。

超聲心動圖檢查：采用美國西門子醫療系統公司生產的ACUSON X700型超聲診斷系統對患者治療前后進行心臟超聲檢查。于安靜狀態下，取平臥位，選擇2.5 MHz探頭分別測量左室舒張末期內徑（LVED）、左室收縮末期內徑（LVES）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVST）、左室短軸縮短率（LVFS）、射血分數（EF）、每搏輸出量（SV），連續3個心動周期，取其平均值。記錄心尖四腔切面二尖瓣血流頻譜參數，分別測量舒張早期最大流速（E峰）和舒張晚期最大流速（A峰），計算E/A值。測量受檢者身高、體質量，計算左室質量（LVM）（g）、左室質量指數（LVMI）（g/m2）、左室壁相對厚度（RWT）。

血清炎性反應遞質檢測：患者治療前后取空腹靜脈血，離心得上清夜，采用酶聯免疫法檢測CRP、TNF-α、IL-6，試劑盒購自深圳晶美生物制劑公司，嚴格按照試劑盒說明書操作判斷結果。

1.8 療效判定標準

患者完成1個療程治療后，由經過培訓的同一位醫師參照《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床指導原則》的相關內容，對冠心病患者的療效進行評估，顯效：治療后心絞痛消失或較治療前降低至少3級;有效：治療后，心絞痛發作次數與心絞痛程度較治療前明顯下降，心絞痛較治療前降低至少2級;無效：不符合上述判斷標準者。治療有效率=顯效率+有效率。

1.9 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者左室結構指標比較 治療后，2組患者LVED、LVES、LAD、LVPW、IVST、LVMI均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者左室功能指標比較 治療后，2組患者LVFS、EF、E/A均較治療前明顯上升，且觀察者高于對照組，SV較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者血清炎性反應遞質比較 治療后，2組患者CRP、TNF-α、IL-6均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者血流動力學指標比較 治療后，2組患者收縮壓、舒張壓、心率均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者臨床療效率比較 治療后，觀察組患者臨床治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.6 2組患者不良反應率比較 2組患者治療期間均無嚴重藥物不良反應，普通不良反應率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

在既往的中醫典籍里并未記載有冠心病這一病名。根據現代醫學對冠心病的診斷描述，對標中醫古籍中的“胸痹”“心痛”“真心痛”等疾病的描述較為一致[6-7]。上述中醫疾病辨證以本虛標實證為主。現代中醫學者對冠心病進行中醫辨證分型本研究顯示，氣虛血瘀型為主要的冠心病中醫證型[8]。左室重構是心臟疾病發展到一定階段后出現的心臟器質性改變。在病程較長的冠心病患者中，左室重構的病理改變較為普遍。冠心病患者發生左室重構對后續病情發展影響較大，惡化率增加。左室重構是冠心病患者死亡的獨立危險因素[9-10]。部分學者從中醫的角度對冠心病左室重構患者的中醫病機進行研究總結為：左室重構主要以心腎氣陽兩虛為本，水飲痰瘀為標[11]。也有學者提出左室重構的中醫病機為心氣虛為本，痰滯血瘀為標。部分學者采用“補腎復元方”中醫方治療冠心病左室重構，治療功效以調補陰陽、溫腎益心為主，取得較好的臨床療效[12]。

本研究采用補陽還五湯治療氣虛血瘀型冠心病，觀察其對患者左室重構的影響。結果顯示，較之于單純的西醫治療，補陽還五湯使患者左室結構和功能恢復的效果更好，觀察其血清炎性反應遞質和血流動力學指標發現，補陽還五湯對改善患者血流動力學指標和炎性反應遞質水平效果更好。而現代醫學研究顯示[13-14]，心臟疾病患者的心肌炎性變化、遺傳因素、血流動力學變化均為左室重構的確切病因機制之一。說明補陽還五湯治療冠心病左室重構的療效機制可能與其改善了患者的血流動力學狀況及炎性狀態有關。補陽還五湯方自清代王清任編撰的《醫林改錯》。其功效為補氣活血，祛瘀通絡。被后世醫家用作中風后遺癥的經典治療方劑[15]。方中黃芪為君，大補脾胃之氣，行氣活血，祛瘀扶正。當歸尾活血養血為臣藥，破瘀不傷血。川芎、赤芍、桃仁、紅花為佐，兼具活血祛瘀，疏通經絡之功效;地龍通絡，增強黃芪補氣通絡之功。諸藥合用共奏行氣旺血，瘀消脈通之功，濡養筋肉，康復痿廢。現代藥理實驗研究顯示，補陽還五湯可有效改善人腦的微循環系統，對修復損傷的神經元效果顯著，且對中樞神經系統有鎮靜、鎮痛的作用[16]。實驗結果顯示，其對血液循環影響較大，具有抗凝、抗動脈硬化、抗血栓的作用，臨床研究顯示其對腦血管意外后遺癥、血管、血流障礙導致的偏癱、截癱治療效果確切[17]。還有臨床應用顯示，補陽還五湯對心臟的節律有較好的改善作用，可顯著增強心肌的收縮力，使冠狀動脈得以擴張、降低心肌耗氧量，治療心血管疾病療效確切[18]。同時還有抗氧化、提高免疫力等多種臨床作用[19]。這與本研究結果降低患者血清炎性反應遞質水平，改善患者血流動力學功能吻合。

綜上所述，補陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病患者左室重構具有較好的改善作用，其可能與其有效改善炎性反應及提升血流動力學水平，促進心肌細胞功能恢復有關。

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（2019-07-10收稿 責任編輯：張雄杰）

基金項目：國家自然科學基金項目（81202502）作者簡介：商丹（1985.03—），女，碩士研究生，主治醫師，研究方向：中西醫結合心血管，E-mail：pengshangxunyi@163.com通信作者：彭飛（1983.07—），月，男，碩士研究生，主治醫師，研究方向：中醫內科學脾胃病，E-mail：pengfei52sd@163.com