出血證從瘀治驗

馬芳　房定亞

摘要 瘀血分經脈內瘀血和離經之血2種情況，活血化瘀法的應用不局限在治療“脈內瘀血”的范疇，對于出血性疾病亦須重視活血化瘀，這是因為出血會開啟機體自身的凝血機制，從而導致血瘀證的產生，瘀血既是病理產物又可成為新的致病因素，對于出血性疾病，不可見血止血，應區分病因，尤其對于那些不是由于凝血機制障礙導致的新近出血患者，應抓住血瘀證的病理實質，大膽應用活血祛瘀法，并根據根據患者體質狀況、出血量多少、病位不同而施藥。

關鍵詞 出血性疾病;血瘀證;調和氣血;臨床經驗

Experience in Treating Hemorrhagic Diseases from Blood Stasis

MA Fang，FANG Dingya

（Department of Rheumatism，Xiyuan Hospital，China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100091，China）

Abstract There are 2 types of blood stasis：intra-pulse blood stasis and outer-pulse blood stasis.The application of the activating blood circulation to dissipate blood stasis method is not limited to the treatment of “intra-pulse blood stasis” category.For hemorrhagic diseases，attention must also be paid to the activating blood circulation to dissipate blood stasis.This is because hemorrhagic diseases will turn on the body′s own blood coagulation mechanism，leading to the production of blood stasis syndrome.Blood stasis is both a pathological product and a new pathogenic factor.For hemorrhagic diseases diseases，hemostasis cannot used once we see blood.The cause should be distinguished，especially for those patients with recent hemorrhage.The pathological essence of blood stasis syndrome should be grasped，and the method of activating blood and removing blood stasis should be boldly applied.And we should administer medicine according to the patient′s physical condition，amount of hemorrhage，and disease position.

Keywords Hemorrhagic disease; Blood stasis syndrome; Harmonizing qi and blood; Clinical experience

中圖分類號：R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.021

“瘀血”是由于血液流通不暢，阻滯于脈道之中，或溢出脈道之外，凝聚于局部而形成的一種病理產物。《黃帝內經》即記載了“血泣”“惡血”“脈不通”等有關瘀血證的內容，張仲景在《金匱要略》中首次提出“瘀血”之名稱，并將其作為專病論治，后經歷代醫家不斷演進，瘀血理論日臻完善，血瘀證和活血化瘀法已成為中醫學中具有重要理論價值和實踐意義的組成部分，尤其是20世紀80年代以來，瘀血理論空前發展，對血瘀證的認識不斷深化，活血化瘀法的應用范圍日益廣泛，其科學性和實用性已被大量臨床和實驗研究證實。

瘀血分經脈內瘀血和離經之血2種情況，前者是由于氣虛、寒凝、氣滯、陰虛等因素導致脈內血行澀滯，后者是由于內外傷因素造成血不循經，血溢脈絡之外，停留于臟腑、胞宮、腠理之間。目前血瘀證的研究多集中在“脈內瘀血”的范疇，對于出血性疾病導致的血瘀證尚缺乏足夠認識。

房定亞教授指出，血液溢出脈外，積于臟腑組織及其間隙者，皆屬“離經之血”，各種內外傷因素損傷血脈，使血液離開循環系統并滯留在機體組織或腔竇內形成血腫，這是血液在血管外瘀滯的表現，這類血液不可逆轉為具有生理功能的血液，中醫稱之為“干血”“敗血”“死血”“惡血”“壞血”，與糟粕無異，有百害而無一益。房師認為，出血證亦須重視活血，這是由于出血會開啟機體自身的凝血機制，從而導致血瘀證的產生，瘀血既是病理產物又可成為新的致病因素，如顱內出血形成血腫，會壓迫腦實質;肝內出血者，肝臟實質受到血腫的壓迫，導致肝臟組織缺血缺氧而肝細胞變性壞死;空腔臟器或其他軟組織出血，其周圍組織器官的血供也會因之而減少。正如唐容川在《血證論》中所言：“凡系離經之血，與營養周身之血已睽絕而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化權，故凡血證，總以祛瘀為要”。因此，在治療出血性疾病時，要活血與止血并施，臨床中房師常強調：“離經之血便為瘀”“瘀血不祛新血不生”。他指出，根據病生理關系，出血后必然凝血，活血化瘀藥有促進止血及生血的雙向作用。現代醫學研究亦已證明[1]：活血化瘀藥能夠增進機體的整體與局部血液循環，增加組織內的血流量，改善組織缺血缺氧的異常狀態，使毛細血管的通透性減小，從而加快機體對病理機化物及炎性滲出物等病理產物的吸收速度，加速受損部位的血管新生，促使病變部位盡快修復。此外，活血化瘀藥還具有抗炎鎮痛和抗感染、提高免疫功能等方面的作用。因此，對于出血性疾病，不可見血止血，應區分病因，尤其對于那些不是由于凝血機制障礙導致的新近出血患者，應抓住血瘀證的病理實質，大膽應用活血祛瘀法。

1 破血消瘀法治療顱內血腫

某，男，16歲，1996年9月就診。顱腦外傷后頭痛一周。經CT掃描提示顱骨凹陷，顱內血腫，需穿刺抽吸血腫，因家長恐懼外科侵入性治療，延請房師會診，刻下癥：頭痛劇烈不敢呼吸，微風拂過即痛不可忍。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。房師了解到其顱內血腫的出血量<15 mL，并無引起腦疝的風險，可以采用內科保守治療，此為瘀阻清竅，治宜破血消瘀法，遂自擬方：大黃8 g、穿山甲10 g、水蛭8 g、蘇木15 g、紅花10 g、赤小豆30 g、柴胡10 g、川牛膝12 g、川芎9 g，水煎服，每日1劑。當晚8時服湯藥半劑，晚12時又服半劑，次日患者頭痛即減去大半，連服3劑，頭痛癥狀完全消失。

顱內出血是臨床常見的急危重癥，特別是急性期的病死率、致殘率很高。顱內出血一般可分為自發性和外傷性兩類，自發性顱內出血包括血管畸形破裂出血或血腫形成、高血壓腦出血、腫瘤卒中以及一些病因不明的顱內出血。外傷性顱內出血是指有明確外傷史導致的直接或間接出血。隨著人們對該病的認識不斷深入，以往的早期止血觀點已經被證實并不能改變大多數患者的預后。顱內出血形成的“壞血”“敗血”如不能及時排出體外而瘀阻腦內，會造成腦循環障礙，加重病情，及時清除顱內血腫可使病情迅速緩解，現代醫學的穿刺、抽吸、開顱引流的目的均是盡快清除顱內血腫。中醫理論認為，腦為元神之府，腦內的離經之血能直接迅速地損傷元神，使神明蒙閉，臟腑無主，需及時清除。顱內出血的主要發病機制在于血管壁的破裂，而非凝血功能的異常。顱內出血后，血液中的組成成分溢出血管之外，將導致炎細胞的浸潤、血小板的聚集和吞噬細胞的吞噬作用，使紅細胞、血小板、白細胞、血紅蛋白等各種血液成分發生崩解和破壞，從而與血管中正常運行的血液成分不同，機體因此而啟動了凝血機制，以防再次出血。血腫形成后引起血凝塊收縮、炎性反應、凝血酶激活、紅細胞溶解等病理變化從而導致腦水腫;腦水腫形成后顱內壓增高，引起腦疝;凝血酶釋放激活補體系統，產生自由基，引發炎性反應[2]。同時，出血后機體產生了大量炎性遞質刺激了血管及出血灶周圍的腦組織，造成血管攣縮，又易導致繼發性的腦缺血，加重了腦細胞的功能受損，從而使患者的病情進一步發展。此時，由于生理機制，機體處于一種高凝狀態，實驗研究證實[3]：在顱內出血的急性期，患者的血液大多處于濃、黏、凝、聚的高凝狀態，表明在顱內出血的急性期存在著“血瘀證”這一重要病理因素，采用活血化瘀治療不僅能夠改善微循環，緩解局部缺血缺氧狀態，還能減輕炎性反應，減輕腦水腫，進而改善患者神經功能及預后。

本案中所用大黃為房師治療出血性疾病的常用藥，他指出，大黃能推陳致新，既是氣藥，又是血藥，既可止血，又可活血，止血而不留瘀。大黃寒可清熱，苦能降氣，逐敗血生新血，而無傷正之虞，故為治瘀，尤其是血證祛瘀之妙藥。穿山甲破癥結，散堅聚，房師認為，穿山甲止痛消瘀之力宏，還可以擴張血管、促進血液循環。水蛭為房師治療顱內出血的專藥，其有效成分為水蛭素，是目前發現的最強的特異性凝血酶抑制劑，具有改善血流變、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、細胞保護等藥理作用[4]，房師強調，水蛭對于腦出血確有療效，多年前他曾參加一次水蛭治療腦出血的療效鑒定會，在會上有人發表了病例觀察報告：經CT掃描證實，腦出血在50 mL以內者用水蛭煎劑即可將腦出血治愈，不需腦外科開顱引流治療。當時參會的西醫學者對此表示不可思議。經云：“不塞不流，不止不行”，出血與凝血是一對對立統一的矛盾，法當因勢利導，通因通用，止血寓于化瘀之中，因此出血后應用活血化瘀法治療是妥當的。

目前，對于活血化瘀法治療顱內出血急性期的時間窗尚無共識，一般認為以出血后48 h為宜，房師認為顱內出血后24 h即可以進行活血化瘀治療，甚至還可提前，因為出血必然伴隨凝血，一旦凝血時間過長，化瘀的難度就要增加，故盡早治療對于清除瘀血、保護腦細胞有重要意義。

2 調氣活血法治療跌撲外傷

某，男，50歲，1986年7月就診。患者因車禍導致全身多處骨折，經住院治療1個月余，出院后終日臥床難以動彈，活動即周身掣痛不可忍，食而無味，心煩不寐，躁擾不寧，往來寒熱，悵然不知所措。舌暗少津不潤，苔少，脈細數。患者由于骨折導致脈絡受損，營血離經，離經之血聚于體內無法消散，血凝則氣結，肝主疏泄，藏血而舍魂，氣血瘀滯則肝失條達，乘脾犯胃，故煩躁難安而食不甘味，治宜調氣活血法，以血府逐瘀湯加減，處方：柴胡10 g、枳殼10 g、生地黃15 g、桃仁10 g、當歸10 g、赤芍15 g、川芎10 g、紅花10 g、川牛膝15 g、桔梗8 g、生大黃6 g、穿山甲10 g。6劑，每日1劑，水煎服。復診時患者訴稱：藥服3劑即感如釋重負，納馨眠安，再服3劑，諸癥若失，慨然嘆曰：“中醫藥神效也！”

此案患者因車禍全身多處骨折，屬中醫傷科疾病范疇。《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“人有所墮墜，惡血留內”。《古今醫鑒》亦云：“大凡打撲損墮墜，或刀斧所傷，皮未破而內損者必有瘀血停積”。骨折時，除骨組織被破壞外，也同時伴有周圍軟組織的損傷及撕裂，骨組織和骨髓都富含血管，骨折后常伴大量出血，填充在骨折斷端及周圍組織間隙形成血腫;同時，局部的炎性反應、組織的創傷以及對疼痛的應激反應均可激活凝血系統，促進凝血因子釋放，使血液處于濃、黏、凝、聚的高凝狀態，導致骨髓造血細胞的壞死，骨皮質亦可發生廣泛地缺血壞死，影響骨折處組織的恢復，嚴重者會繼發血栓形成。因此，在骨折治療中必須重視活血化瘀法的應用，以盡快消除局部炎性反應腫脹，改善血液循環，促進骨折愈合，減輕患者痛苦。活血化瘀藥可以使骨折局部受損組織的血液循環得以改善，促進微血管生成，使炎性因子及組織滲出物得以吸收，從而降低炎性遞質對于局部組織的刺激作用，減輕損傷局部的腫脹、疼痛狀態。藥理研究發現[5]，活血化瘀藥可增加血管內皮生長因子（VEGF）的表達，從而加速成骨細胞的增殖。

《素問·陰陽應象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”。傷科的病因是“力”，在力的作用下，產生了機械性損傷。力的強度或輕或重，輕傷則及氣，重傷則及形，“形”是觸而可感、視而可見、有物可查的，包括皮膚、血脈、肌肉、筋腱、骨骼、臟腑、關竅等。凡傷形者必然及氣，形與氣，實為一體。氣本無形，出入貫通于身體的各個部分，氣血調和則形的功能運行正常。血瘀則氣聚，傷科氣滯的特點為外無腫形，痛無定處，自覺疼痛范圍較廣，體表無明確壓痛點。明代醫家薛己在其所撰的骨傷科名著《正體類要》中說：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”。清代醫家胡廷光在《傷科匯纂》更明確指出：“若專從血論，乃一偏之說也”。清代醫家沈金鰲在《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中也說：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也”。是故凡有言傷科者，必氣血并重。

房師在傷科疾病的治療中，十分重視活血與調氣并行。正如唐容川在《血證論》中所說：“氣病則累血，血病則累氣”，“凡治血者必調氣”，調氣以行血，可以使經脈疏通，氣血調和，血自歸經，邪去正安，則諸癥悉除。《傷科補要》有言：“是跌打損傷之證，惡血留內，則不分何經，皆以肝為主。蓋肝主血也，敗血必歸于肝”。房師在臨床實踐中發現，活血祛瘀的同時加上疏肝理氣之品，常收事半功倍之效。五臟之中，唯獨肝既藏有形之血，又疏泄無形之氣。清代醫家周學海謂：“肝者，貴陰陽，統氣血……握升降之樞也”。房師認為，肝在氣血條暢方面起著重要作用。肝疏暢條達則氣機升降相因，血隨氣行，瘀血自祛。他常以血府逐瘀湯作為調氣活血的主方。血府逐瘀湯是清代醫家王清任治療血瘀證的代表方，由活血養血的桃紅四物湯合疏肝理脾的四逆散加味而成。方中以桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝活血化瘀，暢通血脈;柴胡、枳殼、理氣行滯;生地黃、當歸滋陰養血，活血而不傷正。王清任謂：“治病之要訣，在明白氣血”，氣與血的病變相互影響，從不孤立存在，因此，在傷科疾病的治療過程中，“疏其氣血，令其條達，而至和平”是一種很重要的手段。關于血府之定位，素有爭議，王清任認血府的位置是胸下隔膜一片，也有學者認為血府是指整個胸腔，房師指出，《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也”，脈為血之府，氣血經脈道而周流全身，血府即血脈。因此他對于血府逐瘀湯的應用范圍十分廣泛，認為凡屬血瘀證，無論內外科疾病皆可用之。藥理研究證實[6-8]，血府逐瘀湯具有顯著的促進血管新生作用，且作用機制呈現多靶點、多途徑的特點。血府逐瘀湯可以提高血液中的一氧化氮（NO）水平，能誘導和促進內皮祖細胞（EPCs）向缺血組織遷移，上調血管內皮細胞生長因子（VEGF-VEGFR2）信號轉導通路途徑，誘導內皮細胞增殖、遷移和血管形成。血府逐瘀湯通過促血管新生，增加側枝循環，改善缺血區域血供，從而實現修復組織缺血損傷和促進成骨細胞增殖的作用。

3 疏肝通絡法治療術后胸脅疼痛

某，男，30歲，1995年8月就診。肺部腫瘤切除術后半月，脅痛，有牽拉感，呼吸受限，食無味寢不寐，寒熱往來，心浮氣躁，六神無主，舌質暗，苔白，脈細。房師認為，此為術后離經之血未歸、血瘀經脈所致，以復元活血湯加味：柴胡10 g、大黃6 g、瓜蔞根10 g、當歸10 g、紅花8 g、桃仁10 g、穿山甲8 g、水蛭6 g、香附10 g，服藥7劑諸證悉除，為盡快恢復體質，上方去水蛭、大黃、穿山甲，加生黃芪20 g，再進7劑。

本案為肺部腫瘤術后胸脅疼痛，由于術中需對患者局部組織進行切割、牽拉等，造成局部軟組織損傷及局部血腫，激活機體的凝血系統，引起全身血流動力學的改變，并刺激機體產生炎性反應。本病屬中醫“金刀損傷”范疇。房師在治療外傷及術后瘀血留于脅下、痛不可忍時常用復元活血湯。此方由始載于金元時期的著名醫家李東恒的《醫學發明》，由柴胡、大黃、桃仁、紅花、當歸、穿山甲、瓜蔞根、甘草組成，既活血祛瘀，又疏肝通絡，為跌仆損傷之“惡血留于脅下，疼痛不可忍者”而設，臨床應用多以脅肋瘀腫疼痛為辨證要點，可使瘀去新生，氣行絡通，是治療跌打損傷、瘀血阻滯證的常用方，有“傷科第一方”之稱。方中柴胡出于表，大黃入于里，兩者一升一降，可攻滯散瘀，現代中藥藥理研究發現，柴胡和大黃均可改善毛細血管的通透性，抑制損傷組織的炎性水腫、減少炎性細胞的浸潤，從而減少炎性反應遞質對神經末梢的刺激作用。當歸養血活血，桃仁、紅花活血化瘀、祛瘀止痛，穿山甲活血散結、破瘀通絡。研究顯示，術后血腫是誘發疼痛的主要因素[9]。復元活血湯可有效緩解術后患者血液的高凝狀態，顯著改善術后患者的血液循環，從而降低深靜脈血栓的發生風險[10]，同時，復元活血湯可以及時清除機體的炎性代謝產物，顯著降低術后患者血清炎性因子如腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白及降鈣素原含量，緩解局部腫脹，減少對神經末梢的刺激[11]，具有較強的抗炎、鎮痛作用[12]。

針對本案為腫瘤術后患者，房師在復元活血湯基礎上加用香附，香附為血中氣藥，可以行氣散血，逐瘀生新，尤善治胸脅疼痛。研究亦表明，香附可以通過阻止痛覺信號的傳導而發揮鎮痛作用[13]，同時香附還具有抗腫瘤及增強免疫作用[14-15]。二診時加用了生黃芪，有補氣升陽、托毒生肌之效。生黃芪不但可以補虛，還可活血，仲景在《金匱要略》中以黃芪桂枝五物湯治血痹虛勞者，南朝陶弘景在《本草經集注》中首載黃芪“逐五臟間惡血”，明代時期李時珍在《本草綱目》中也強調黃芪可以“逐惡血”。藥理研究證實，生黃芪可以擴張血管，改善微循環，增加器官血流量，減少血小板黏著和聚集，增加纖維溶酶活性，促進已形成的纖維蛋白溶解，降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，促進炎性滲出物的吸收[16-17]。同時，黃芪還具有抗炎、抗腫瘤及雙向性的免疫調節作用，有利于術后恢復。

4 補虛活血法治療巨大肝包膜下血腫

某，男，75歲，2003年7月就診。一周前因體檢發現肝多發囊腫，有一囊腫較大，在外地某醫院進行“射頻消融”手術，稱該院此項技術純熟，已做過千余例，萬無一失。手術過程中不幸發生機械故障，引起肝臟大出血致休克，急請多科會診，給予止血、輸血等治療，待病情稍緩即轉回北京繼續治療，患者拒絕肝臟插管引流手術，邀請房師診治。初診時見其面色蒼白，呈半坐位，汗出如洗，喘息不止，語聲低微，自感胸腹有填塞感，伴心悸、氣短，捫其皮膚濕冷，舌淡暗，苔薄白，脈細數，腹部超聲提示：肝實質與肝包膜間積血約1 400 mL。房師根據其手術中機械故障導致肝臟受損，絡破血溢，瘀血留滯在肝內，導致肝氣不舒，新血不得歸經，予復元活血湯治療。心主血脈，大量失血，心失所養，故心悸汗出，故合用生脈散，處方：柴胡10 g、當歸10 g、大黃6 g、桃仁10 g、紅花8 g、穿山甲10 g、水蛭8 g、黨參10 g、麥冬10 g、五味子10 g，水煎服，每日1劑。服藥3劑癥狀即大有改善，患者出院回家，繼續服中藥治療，處方改為血府逐瘀湯加生黃芪，每日1劑，另加大黃蟄蟲丸3 g，2次/d。患者出院10 d后再次復查腹部超聲，肝臟血腫已全部吸收，其住院期間的主診醫生大為驚嘆，難以置信血腫竟然吸收如此迅速。后繼以血府逐瘀膠囊口服1個月調養善后，隨訪3年，身體健康，工作、生活已如常人。

肝臟質地脆弱，血運豐富，結構和功能復雜，一旦損傷則后果嚴重，肝包膜下血腫是肝臟損傷的常見征象，多發生于肝外傷患者，本案患者的血腫經腹部超聲估測約1 400 mL，如此巨大的血腫實屬罕見，極易破裂引起大出血。外科穿刺引流是西醫治療本病的首選措施，但因患者年老體弱，難再承受手術，常規保守治療效果通常較差，血腫日久一旦機化則難以吸收，恐成痼疾。而且由于血液是最好的培養基，血腫存在時間越長，感染機會相應增加，容易形成肝膿腫，引起膿毒血癥。患者病情急重，房師臨危承命，他認為該患者屬外傷出血導致肝脈瘀阻，氣血凝滯，其瘀血不除，新血不生，氣虛無援，榮養失職，血運乏暢，故施以補虛活血法。《素問·陰陽應象大論篇》曰“血實宜決之，氣虛宜掣引之”，王清任更明確指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。房師認為，患者正氣虧虛，治療時若專事化瘀，必攻伐太過，以犯虛虛之戒，使氣益虛，血更不得行;若純以補氣，必壅滯氣機，則血愈瘀澀，血腫難除，因此必須補氣活血并施，以補氣藥鼓舞正氣，以活血之品通行經絡而散血腫，二者相配，補而兼行，標本兼顧，相互為用，使補氣而不滯，活血而不傷正，不但氣血之虛得助，瘀血之化亦較速。患者服藥3 d而驗，旬日而痊，復查腹部超聲肝包膜下血腫全部吸收，房師醫學功底之深厚和臨診之膽識由此可見一斑。

房師在出血性疾病的治療中，提倡活血與止血兼顧，并根據出血量的多少、出血時間之長短、體質之盛衰和患者年齡來決定活血的法度。如屬成年體格健壯且出血時間已較長者則活血化瘀之力重，反之則力輕。房師強調，活血的同時要注意調氣，調和氣血要順應其性，以平為期，要調整“虛”與“實”這一對矛盾狀態，使之趨于正常。通過調和氣血，一方面使氣血陰陽之虛得補，另一方面又能使郁滯之氣得行、瘀血得散，諸多病理因素均得以清除，故可從根本上阻斷病理環節，體現了治病求本和整體觀念的中醫理論精髓，例如手術出血或內傷出血者，常同時加黃芪、地龍、水蛭，補氣與祛瘀并舉。同時，盡量選用既能活血又能止血的雙向作用的藥物，如大黃、三七等，使活中有止。他治療出血證的常用方為復元活血湯、血府逐瘀湯、大成湯、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸、活絡效靈丹等。若因跌打損傷出血者，用復元活血湯、大成湯、血府逐瘀湯;婦科腫瘤、月經出血用桂枝茯苓丸;痛經、宮外孕出血者用活絡效靈丹;消瘦、納差、面色黧黑、肌膚甲錯者，乃因血脈不暢導致營養不良，即血痹而致虛勞者，宜大黃蟄蟲丸。臨床上對于出血證的治療要靈活變通，不可死搬硬套，拘執一法，應視患者體質狀況、出血量多少、傷口大小不同而施藥。

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（2020-05-06收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：國家重點研發計劃項目（2017YFC1700301）——名老中醫臨床醫案的隱性知識建模及挖掘方法研究作者簡介：馬芳（1975.08—），女，博士后，副主任醫師，研究方向：中西醫結合治療風濕病，E-mail：anjanette49@126.com通信作者：房定亞（1937.10—），男，主任醫師，博士研究生導師，研究方向：中西醫結合治療風濕病，E-mail：fangdingya@yeah.net