超聲引導膝神經脈沖射頻治療膝關節骨性關節炎疼痛的療效觀察

朱小蘭， 徐小青

膝關節骨性關節炎臨床上表現為單純的關節疼痛或由于疼痛導致的關節運動功能障礙，65歲以上人群約20%受其影響［1］。伴隨人口老齡化及其并發癥比如肥胖（代謝綜合征）、關節創傷、肌肉無力等，受其影響的實際人數可能更多［2］。選擇保守治療或全膝關節置換術來治療膝關節骨性關節炎是個十分棘手的臨床選擇。膝關節骨性關節炎的初始治療常局限于非藥物治療方法（肌肉強化訓練和適度的限制活動范圍）及非甾體抗炎藥（NSAID）。長期使用NSAID藥可以導致嚴重的胃腸道和腎臟功能損害［3］。皮質類固醇注射、關節腔內注射玻璃酸鈉、富含血小板注射之類的關節內治療模式已被用于緩解膝關節疼痛，但其療效并不確切，而且此類治療措施可能會影響疾病的進展［4］。

全膝關節置換術通常被用作治療膝關節骨性關節炎以減輕疼痛和改善功能的治療選擇。盡管全膝關節置換術后成功率很高，但仍有相當多的患者報告患有術后疼痛，且可能比術前疼痛更嚴重［5］。

另一方面，對于一些手術風險高的患者和其他不愿意接受全膝關節置換的患者，膝神經相關的治療方式最近已成為治療骨關節炎相關膝關節疼痛的有希望的選擇。X線引導下的膝神經射頻消融已被用于治療這些膝關節骨性關節炎患者；然而，超聲引導的膝神經脈沖射頻（PRF）在更準確的神經可視化方面受到關注，而且沒有輻射暴露。

本次研究旨在觀察超聲引導膝神經PRF對中度至重度膝關節骨性關節炎疼痛和功能的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本項回顧性研究包括2017年7月至2018年7月共43例中度至重度膝關節疼痛患者接受經皮超聲引導的膝神經PRF治療。每例患者均獲得書面知情同意書。

納入標準：①膝關節骨性關節炎患者（Ⅲ～Ⅳ級，Kellgren-Lawrence分級量表，見表 1）；②物理療法、鎮痛藥等保守療法無效的難治性膝關節疼痛病程至少3個月。排除標準：①與神經根病相關的膝關節疼痛；②嚴重的精神或神經系統疾病；③目前正在使用抗凝藥物；④3個月內關節腔內曾注射類固醇、富含血小板血漿、玻璃酸鈉。

表1 Kellgren-Lawrence分級量表評估膝關節骨性關節炎的嚴重程度

兩組均采用視覺模擬量表（VAS）評估疼痛，骨關節炎指數（WOMAC）評估治療前和治療后1、3個月的膝關節功能。并且用WOMAC評估生活質量的改善，包括疼痛，僵硬和身體功能［6］，記錄了包括麻木，感覺異常，神經痛和運動無力在內的不良反應。

1.2 治療方法

超聲引導的膝神經PRF治療在手術室進行，患者仰臥于治療床。所有患者建立靜脈通路，進行心電圖、脈搏血氧飽和度、袖帶血壓監測。鼻導管給予2 L/min的氧氣。2 mg咪達唑侖靜脈推注輕度鎮靜。膝神經超聲掃描以及穿刺由經驗豐富的超聲科醫師實施。超聲監視下識別膝關節上部內側，上部外側和下部內側膝神經，其主要靠近同名動脈。上內側膝神經和上外側膝神經分別圍繞股骨干的內側和外側。下內側膝神經在脛骨頸和內側上髁遠端。聚維酮碘消毒皮膚后，用2%利多卡因2 mL皮下浸潤麻醉。平面內穿刺路徑，射頻套管針（10 cm，22 G，裸露端5 mm）推進到目標神經，一般緊貼骨面其上方可見到搏動的伴行動脈。對目標神經進行50 Hz的感覺刺激，目標神經支配區可發生重現的感覺異常，靶點確認后，給予2個循環的脈沖射頻（參數：42℃、2 Hz、120 s）。

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。描述性數據以平均值和標準偏差（SD）以及數量和頻率表示。 使用獨立樣本t檢驗比較治療后的組間比較，包括VAS和WOMAC評分，同時使用配對樣本t檢驗將組內差異與基線進行比較。P＜0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

患者的人口統計學和臨床特征列于表2中。在該研究中，對43例患者的43個膝關節進行了超聲引導膝神經的脈沖射頻治療。共35例患者（81%），3周時陽性反應（VAS疼痛評分減少≥50%），在治療后3個月，陽性反應率達到86%。治療前和治療后3周和3個月VAS和WOMAC總分的測量結果如表3所示。

表2 患者的人口統計學和臨床特征（43例，43個關節）

表3 脈沖射頻前后平均VAS評分、WOMAC評分及其比較

在脈沖射頻治療之前，所有患者都有慢性膝關節疼痛治療失敗的病史，包括對乙酰氨基酚，曲馬多，NSAID，物理治療、玻璃酸鈉、類固醇的關節內注射，或聯合治療。在膝神經脈沖射頻治療前和治療后1個月相比，WOMAC評分以及VAS評分均顯著降低（P＜0.01）；治療前和治療后3個月相比，與前者類似；只是在治療后3周和3個月相比，VAS評分無顯著改變（P=0.552，＞0.05），而 WOMAC 評分則不同（P=0.024，＜0.05），表明治療后疼痛嚴重程度在3個月時保持不變，而膝關節功能進展仍在繼續。

所有患者在治療完成后觀察2 h，無異常不適主訴即可出院。一些患者在治療過程中訴因置入射頻套管針導致疼痛，但這類疼痛是可以忍受的，并且不需要藥物治療。3個月隨訪期間，所有患者均未觀察到與此次治療相關的不良反應。

3 討論

本研究中，我們觀察了超聲引導的膝神經脈沖射頻治療對膝關節骨關節炎疼痛的影響。在此次試驗實現了患者膝關節疼痛緩解及關節部分功能障礙的恢復。在整個治療過程中，觀察了患者鎮痛藥物的使用劑量，在追蹤隨訪的過程中，患者治療之前和治療之后鎮痛劑使用量下降。

脈沖射頻與射頻消融相比其可靠優勢就是脈沖不會增加目標組織平均溫度，因而不會發生不可逆的神經組織破壞。脈沖射頻的原理主要是射頻套管針尖周圍產生迅速變化的強電場，且電場覆蓋的范圍遠遠大于射頻熱凝的范圍。迅速變化的強大電場可導致疼痛信號和疼痛緩解的改變。在神經的脈沖射頻治療中，目標神經組織溫度通常保持在42℃以下，這樣的溫度不會導致神經組織損害，且脈沖射頻在神經炎樣反應和運動缺陷方面比射頻消融治療更安全［7］。之前在脊神經后支脈沖射頻治療腰椎小關節病的研究中取得了較好的療效［8］。我們在此次的研究表明膝神經的脈沖射頻也可以降低膝關節的疼痛、改善膝關節的功能，達到與射頻消融類似的臨床療效。

本研究中，我們采用的超聲引導定位目標神經。成功的神經治療需要更精確的神經定位，超聲引導相對于傳統的X線引導具有更準確的神經識別優勢。個體之間的膝神經的解剖學變異，可能導致X線引導膝神經穿刺的高誤差率，其次超聲最強大的優勢是通過可視化神經伴隨的血管來降低定位神經的技術難度［9］。另外，超聲器械便攜且檢查價格合理，不會使患者或臨床工作人員接觸輻射。最大優勢的是穿刺針推進時的實時可視化可使相鄰組織結構損傷的可能性最小化。所以在實際操作中我們更喜歡使用超聲引導來做膝神經脈沖射頻治療［10］。

此次臨床研究期間，我們研究的靶向神經是膝神經上內側支、下內側支、上外側支，它們接近同名的膝動脈，這樣在超聲定位時相對比較容易。膝神經下外側支一般是不給予脈沖射頻治療的，因為可能會對靠近腓骨頸的腓總神經造成傷害［11］。

盡管如此，這項研究還存在一些局限性。首先，膝關節骨關節炎患者確切疼痛的來源仍然不確定，對于非手術患者主要懷疑是骨骼、關節周圍組織無菌性炎癥和繼發性滑膜炎的變形；對于膝關節置換患者來說主要考慮植入假體的不對齊、人工膝關節間隙不平衡、置換假體周圍軟組的炎癥；此外，膝關節存在除膝神經之外的其他神經支配，因此可以解釋膝關節其他組織和神經脈沖射頻治療也可以使膝關節疼痛緩解。其次，目前的研究缺乏對照組，我們無法將此類治療方式與其他治療方式進行比較。且3個月的隨訪期可能不足以評估治療的后期效果。雖然我們的短期時間療效不錯，但需要進一步的研究來評估超聲引導的膝神經脈沖射頻治療在骨關節炎和關節成形術后的長期影響。

總之此次研究結果表明，超聲引導的膝神經脈沖射頻是一種安全且創傷小的治療，可顯著緩解膝關節嚴重骨關節炎的疼痛和功能障礙。