中西醫結合治療慢性乙型肝炎患者抑郁狀態的Meta分析*

陳 歡 張麗麗 李秀惠

首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病科 （北京，100000）

乙型病毒性肝炎是臨床上的常見病，在我國各類傳染病中患病率最高［1］，具有傳染性強、反復發作、遷延難愈等特點，且目前市面上的抗病毒藥物暫不能完全清除病毒，使得乙型肝炎患者尤其是慢性乙型肝炎（CHB）患者的心理承受著巨大的壓力，嚴重影響患者的心理健康。有研究發現42.45%CHB患者存在抑郁傾向［2］。臨床上單純運用西藥治療，對改善患者抑郁癥狀往往不夠理想，因此，本研究通過薈萃分析探討中西醫結合治療CHB患者抑郁狀態的療效以期找到更好地治療方法?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①研究對象：CHB合并抑郁狀態的患者。②診斷標準：患者的診斷均符合中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中的標準［1］；抑郁癥診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》（CCMD-Ⅲ）情感性精神障礙診斷標準。③干預措施：對照組患者采用西藥常規治療，包括聯苯雙酯滴丸、拉米夫定片、甘利欣、恩替卡韋分散片、苦參堿葡萄糖、谷維素及氟哌噻噸美利曲辛片等西藥；治療組患者在上述治療基礎上加用各種制劑的中藥。④觀察指標：臨床總有效率、ALT情況、HAMD評分。⑤研究類型：公開發表的隨機對照試驗，中、英文語種。排除標準：①有器質性精神障礙或精神活性物質和非依賴性物質所致的抑郁狀態患者，伴有其他嚴重器質性疾病者；②妊娠期婦女；③數據有誤、不全或無法獲得準確數據，資料來源不清，與臨床實際情況明顯不符者；④重復發表的文獻、綜述、評論、個案及講座；⑤動物實驗或體外實驗等基礎醫學研究。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、CNKI、萬方、維普網，文獻年限截止時間2019年6月30日。中文檢索詞：慢性乙型病毒性肝炎，慢性乙型肝炎，抑郁，情緒障礙，負性情緒，情志。英文檢索詞：chronic hepatitis B，CHB，depression，trail。

1.3 方法學質量評價 使用Cochrane手冊推薦的“偏移風險評估”工具對納入的研究進行方法學質量評價，包括以下內容：隨機分配方法；隱蔽分組；是否采用盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。由兩位評價員獨立完成，之后交換進行核對，對于意見不統一處由雙方進行討論決定，或由第三方裁決。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。對具有臨床和方法學同質性的研究進行合并，若P＞0.05，I2＜50%，使用固定效應模型；若P＜0.05，I2＞50%，有異質性，則需進行亞組分析或采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程 見圖1。本次研究初檢共檢索到文獻1 506篇，最終納入8篇研究共576例患者（治療組292例，對照組284例），均為中文文獻。

2.2 文獻的基本特征及敏感性分析 納入文獻的基本特征見表1。文獻質量評價見圖2。采用排除單個研究對總效應值的影響的方法進行敏感性分析，發現所有研究均勻分布在總合并效應量的兩側，單篇研究對合并結果影響不大，從而判斷本次研究合并結果較為穩定。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 兩組患者有效率的Meta分析 有6篇文獻涉及有效率［3-8］，見表2。各文獻間異質性較大（P＝0.001，I2＝75%），應用隨機效應模型分析，結果顯示中西醫結合治療CHB合并抑郁狀態的有效率為87.72%，對照組為66.51%。差異有統計學意義（RR＝1.33，95%CI＝1.19～1.48，P＜0.05）。見圖3。判斷納入的6篇文獻有效率是否存在發表偏倚，結果為存在發表偏倚可能。見圖4。

表2 兩組患者有效率的Meta分析

2.4 兩組患者HAMD評分的Meta分析 有8篇文獻涉及HAMD評分［3-10］，見表3。各文獻間有異質性（P＜0.01，I2＝79%），應用隨機效應模型分析，結果可見中西醫結合治療患者HAMD評分低于對照組，且差異有統計學意義（SMD＝0.68，95%CI＝0.86～0.5，P＜0.05），見圖5。

表3 兩組患者HAMD評分的Meta分析

2.5 兩組患者ALT的Meta分析 5個文獻測量了中藥＋常規治療和單純常規治療CHB合并抑郁狀態患者的ALT水平［3，5，7，9，10］，見表4。各文獻間有顯著異質性（I2＝95%，P＜0.01），使用隨機效應模型分析，中藥聯合常規治療可降低患者的ALT水平，與對照組相比，差異有統計學意義（SMD＝-2.68，95%CI＝-3.94～-1.42，P＜0.01），見圖6。

表4 兩組患者ALT的Meta分析

3 討論

CHB是當前最主要的健康問題之一［11，12］。目前的抗病毒藥物尚不能完全清除患者體內的乙型肝炎病毒，且治療不規范則容易發展為肝纖維化、肝硬化甚至是肝癌［13］。較長的治療周期增加了患者的經濟負擔，且在疾病的影響下患者的生理、心理及社會功能等多方面的生存質量均有所下降［14］，容易出現抑郁、焦慮等不良情緒。郝曉麗等［15］研究顯示，CHB患者抑郁的發生與性別、抗病毒治療年限、學歷、疾病相關壓力等有關。

長期的抑郁情緒也會影響慢性乙型肝炎的進程，有報道顯示，患者不良情緒的程度與機體免疫能力呈負相關［16］，人體感染HBV后，宿主身體免疫狀態是影響乙型肝炎臨床轉歸和治療療效的重要因素，HBV不直接損害肝細胞，其引起的免疫應答反應是引起肝細胞損傷及炎癥發生的主要機制，且外周血T細胞亞群是反映CHB患者免疫狀態的重要指標。李建鴻等［17］研究發現并發抑郁癥的CHB患者的CD＋3、CD＋4、CD＋4／CD＋8數值較無并發抑郁癥的患者降低，CD＋8升高。當人體的免疫功能下降時，HBV DNA在體內的復制就會增強。

中醫學認為肝主疏泄，調暢氣機，暢達情志。CHB可使肝的疏泄功能減弱，影響情志的暢達。疏泄功能減弱則氣機不暢，肝氣郁滯，心情易于郁悶。由此可見，慢性肝病抑郁主要責于肝。明代醫家張景岳認為人可“因郁致病”，亦可“因病致郁”，疾病和情緒可以相互影響，互為因果，嚴重影響患者的生活質量與疾病的轉歸［18］。近年來，隨著中醫藥研究的不斷深入，已有越來越多的報道證實，在很多慢性病治療上中藥湯劑可取得滿意療效，中藥復方的多靶點、多種效應成分共同發揮藥理作用已逐步得到國內外認可。

本次Meta分析研究顯示，在常規治療CHB時加用疏肝解郁的中藥既可以改善患者的肝功能，同時也能降低患者的HAMD分值，明顯減輕患者的抑郁癥狀，提高患者生活質量及療效。

本次研究嚴格遵循觀察性Meta分析的報告規范，但是仍然有一些局限性需要說明：納入研究質量多處于中等，高質量研究較少，大多數研究并未提及患者的診斷時間、如何處理丟失數據及后期隨訪情況；納入的所有研究中僅有兩個研究說明使用隨機數字法，其余均未對隨機過程做明確的說明，均未提及分配隱瞞，各項研究樣本量較小，代表性不夠；所有研究均未提及不良事件，可能因為每個研究的樣本量不大，或者研究者未對不良事件給予足夠的重視和深入研究，所以有報告偏倚的可能。