原發性肝癌血供特點與病理學特性的相關性研究*

韓利峰 唐秀麗 程秀蓮 趙 娜

張家口市第一醫院消化科 （河北 張家口，075000）

原發性肝癌是最常見惡性腫瘤之一，多由肝炎和肝硬化發展而來，其發病率及死亡率都位居世界前5位［1］。雖然隨著醫學技術的發展，部分肝癌患者可通過肝移植、肝切除等方法治愈，但是肝癌的五年生存率很少超過10%［2，3］。肝癌預后差的一個重要原因是早期診斷率低，很多患者在就診時已為中晚期［4］。目前臨床上仍以肝活檢作為肝癌診斷的金標準，但是肝活檢是一種創傷性檢查，臨床應用有一定的局限性［5］。超聲造影是一種無創、快捷、在活體即可重復實施的檢查方法，能定量分析腫瘤內血管的數量及分布［6］。而在肝癌的病理學特性中，微血管密度（MVD）可作為評估血管生成及肝癌復發、轉移的獨立指標，MVD越大，患者的預后越差［7］。本文探討了原發性肝癌血供特點與MVD等病理學特性的相關性，為肝癌的早期檢出與病情判斷提供研究證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年9月至2019年2月在張家口市第一醫院診治的原發性肝癌患者178例。納入標準：病理學診斷為原發性肝癌；單側發病；具有超聲造影指征；研究開始前均獲患者同意并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：有嚴重心肺腦疾病患者；存在超聲造影檢查禁忌證者；妊娠與哺乳期婦女。醫院倫理委員會批準了此次研究。

1.2 超聲造影檢查 使用飛利浦Philip iU22、GE LOGIQ E9等超聲診斷儀，機械指數0.05～0.07，變頻凸陣探頭頻率為2.0～5.0 MHz。超聲造影劑采用聲諾維SonoVue（意大利Brocca公司，使用前用生理鹽水5 ml稀釋后振蕩搖勻）。常規超聲下觀察病灶的特點，彩色多普勒顯示其血流分布特征。然后在對比脈沖序列造影模式下注入造影劑，啟動計時器并錄像，動脈期0～30 s，門脈期31～120 s，延遲期121～300 s，記錄造影全過程并存盤。以上檢查均由兩位高年資醫師共同分析后作出診斷。

1.3 觀察指標

1.3.1 MVD計數 取所有患者病灶的病理組織標本，計數被染成棕色的微血管數目，0級（0分）：血管條數（放大200倍）5條；1級（1分）：5條＜血管條數＜25條；2級（2分）：25條＜血管條數＜50條；3級（3分）：50條＜血管條數＜75條；4級（4分）：血管條數＞75條。取3次平均值作為MVD計數值。

1.3.2 肝癌血供類型 富血供型：瘤血管豐富，瘤體內見廣泛血管網分布，一級供血動脈干顯著增粗，二級分支＞5支，分支增粗，末梢小分支增多。中血供型：一級及二級血管僵硬不規則瘤體內有血管網分布，一級供血動脈增粗，二級分支＞5支，分支增粗。乏血供型：瘤體內無血管網分布，腫瘤染色淺淡，瘤體內供血動脈纖細不規則，一級供血動脈干不增粗，二級分支≤5支，分支不增粗。

1.3.3 造影參數 將造影動態圖像回放，啟動時間-強度曲線分析軟件，將取樣框置于病灶感興趣區，記錄造影劑上升時間（RT）、達峰時間（TTP）、渡越時間（MTT）、曲線下面積（AUC）等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析、t檢驗。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用直線相關分析與二分類變量Logistic回歸分析（選入變量與剔除變量P值分別為0.05和0.1），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血供類型患者的一般資料比較 見表1。

表1 不同血供類型患者的一般資料比較

2.2 不同血供類型患者的造影參數及MVD計數比較 見表2。

表2 不同血供類型患者的造影參數及MVD計數比較（±s）

表2 不同血供類型患者的造影參數及MVD計數比較（±s）

與中血供型比較，*P＜0.05；與乏血供型比較，＃P＜0.05

特點 MVD計數 RT（s） TTP（s） MTT（s）AUC［mg（ml·min血供）富血供型（n＝122）3.48±0.22*＃10.55±3.20*＃28.88±4.51*＃38.77±5.02*＃1834.88±345.10中血供型（n＝40）2.99±0.17＃ 12.67±2.19＃ 34.02±3.77＃45.90±5.71＃1824.77±405.81乏血供型（n＝16）1799.82±400.72 F 12.043 9.824 7.003 14.053 0.782 P 2.67±0.19 15.02±1.39 39.87±5.19 69.88±7.29 0.000 0.001 0.008 0.000 0.275

2.3 相關性分析 178例患者中，直線相關性分析示肝癌患者的血供特點與組織學分化、臨床分期、MVD計數與RT、TTP、MTT值都呈現相關性（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示組織學分化、臨床分期、MVD計數、MTT值都為影響血供特點的主要因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響肝癌患者血供特點的多因素分析 （n＝178）

3 討論

肝癌是臨床上非常危重的疾病，死亡率極高，該病在我國的發病率和死亡率居世界首位［8］。不過肝癌多由病毒性肝炎或者肝硬化發展而來，不過早期肝癌臨床表現常不典型，與肝硬化良性結節表現相似；雖然手術治療能顯著延長肝癌患者的生存時間，但是早期定性診斷較為困難，中晚期肝癌患者確診時多已失去外科手術機會［9］。

肝癌尤其是中晚期肝癌患者，癌灶血供異常豐富且來源廣泛［10］。特別是肝臟不同于人體其他臟器，具有兩套供血系統——肝動脈系統和門靜脈系統，其中肝動脈僅提供不足30%的血液，其余肝臟所需血液均由門靜脈系統提供［11，12］。并且肝癌是血管依賴性病變，腫瘤血管生成是肝癌快速生長、浸潤及轉移的前提。早期肝癌的血流主要來自門靜脈，中晚期肝癌的血流主要來自動脈［13，14］。有學者認為肝動脈狹窄及閉塞可使門靜脈系統參與腫瘤供血的發生率增加，同時大網膜、肝臟韌帶、肝裸區、腫瘤粘連也可形成血供［15］。本研究顯示在178例患者中，富血供型122例，中血供型40例，乏血供型16例，不同血供類型患者的組織學分化與臨床分期等比較，差異有統計學意義。從機制上分析，低組織學分化與臨床分期晚的患者，血管數量顯著增加，血管分支紊亂，血管基底膜不完整，外周間隙大，管徑增粗，有異常血管網結構，從而造成血供豐富［16］。

超聲造影檢測肝癌的微血管雖然不是組織學上的微血管，但是可以反映腫瘤組織對血供的需求量［17］。有研究顯示超聲造影能準確揭示腫瘤內血供情況，進而反映腫瘤的代謝活性［18］。本研究顯示富血供型患者的RT、TTP、MTT值都顯著低于中血供型患者與乏血供型患者，中血供型患者也顯著低于乏血供型患者。從機制上分析，腫瘤惡性程度越高，其生長越迅速，所需血供就越多，單位體積內的血管數量也就越多，RT、TTP、MTT值就會越低［19］。

肝癌的生長、侵襲及轉移過程與腫瘤血管生成密切相關，肝癌生長迅速，超聲造影顯像血供豐富，病理MVD計數較高。有研究顯示在超聲造影過程中，腫瘤微血管內微泡的數量越多，增強部分所占腫瘤有效面積的比例也就越大，且與MVD計數呈正相關［20］。本研究顯示富血供型患者的MVD計數顯著高于中血供型患者與乏血供型患者，中血供型患者也顯著高于乏血供型患者。從機制上分析，肝癌從增生結節到低分化肝細胞癌是一個多級過程，隨著惡性程度的增高，其分化程度越低，正常的肝動脈及門靜脈供血減少，異常的新生動脈形成且源于該異常的動脈供血增多，腫瘤中心及周圍異常的新生血管越多，動靜脈瘺越豐富，從而導致MVD計數增加［21］。

肝癌在發病早期即可發生轉移，具有較高的死亡率，也是肝硬化患者致死的首要因素。不過肝癌發生是多步驟的過程，從再生結節到低分化肝癌，病理組織分化程度是當前常用的評估預后的指標，但是評定時間比較長，且對于患者的創傷比較大［22］。已有研究顯示部分高分化的小結節甚至完全由門靜脈供養，而中晚期肝癌、分化程度低的腫瘤，動脈血管主要供養著腫瘤中央大部分組織，周邊區域有部分門靜脈血管參與供養［23］。本研究中直線相關性分析顯示肝癌患者的血供特點與組織學分化、臨床分期、MVD計數及RT、TTP、MTT值均相關；Logistic回歸分析顯示組織學分化、臨床分期、MVD計數、MTT值都為影響血供特點的主要因素。超聲造影能反映組織微循環灌注狀況，能夠提供肝癌的臨床分期、組織學分化等病理信息，高MVD計數是癌細胞及其周邊組織供給更充足養分的前提條件，能夠較為準確地反映腫瘤血管生成情況［24］。不過本研究也有一定的不足，納入樣本數量較少，且無法觀察到其衛星灶的對照，同時血供分析定量指標比較少，將在后續研究中進行深入分析。