運氣理論對失眠的辨證論治

陸素琴 陸淑萍

摘要失眠是臨床上最為常見的睡眠類疾病，睡眠障礙產生的負面影響逐漸得到醫學界的重視。現代醫學治療失眠推薦采用認知行為（CBTI）療法，以及催眠、抗焦慮等處方藥物治療。中醫藥治療失眠具有安全可靠的優勢，本文綜述以陰陽開闔樞運氣理論，以及《傷寒論》《六經病欲解時》為辨證大綱，淺談運用三因司天方和《傷寒論》經方治療失眠的效果，現將結果報道如下。

關鍵詞運氣理論;陰陽開闔樞;六經病欲解時;失眠

Qi Theory Application to Insomnia

LU Suqin，LU Shuping

（Zhenjiang affiliated hospital of nanjing university of traditional Chinese medicine/Zhenjiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhenjiang 212003，China）

AbstractInsomnia is one of the most common sleep diseases in clinical practice，and the negative effects of sleep disorders have been paid more and more attention by the medical communityModern medicine for insomnia recommends cognitive behavioral（cbti）therapy，as well as prescription medications such as hypnosis and antianxietyTraditional Chinese medicine has the advantages of safety and reliability in treating insomniaThis paper summarizes the theory of the luck of the relationship between Yin and Yang，as well as the dialectical outline of treatise on febrile diseases and six classics，and discusses the effect of treating insomnia with sanyinsi tianfang and treatise on febrile diseasesThe results are reported as follows.

KeywordsQi theory; Yin and Yang theory; Liujing disease Yujieshi; Insomnia

中圖分類號：R33863文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.06.013

睡眠障礙及其相關性疾病是危害人類健康的常見病[1]，其中失眠是臨床上最為常見的睡眠障礙類型。據統計，33%～50%的成年人主訴每年會發生數夜失眠，約10%～15%的人群以失眠為主訴以及其他因失眠導致的不適狀況[1]。現代醫學治療失眠推薦采用認知行為（CBTI）療法，非藥物治療，以及其他催眠、抗焦慮等處方藥物治療，盡管CBTI安全有效，但由于許多醫師不具備專業資質，加之患者依從性不強以及對CBTI認可度不高而不配合治療;并且處方藥物長期服用易產生耐藥性、依賴性、肝腎功能損害等諸多不良反應，讓患者產生抵觸、恐懼心理，加重身心負擔。本文以陰陽開闔樞運氣理論及《傷寒論》《六經欲解時》理論為辨證大綱，運用三因司天方和《傷寒論》經方治療失眠，現將結果報道如下。

1分類綜述

11用運氣理論認識睡眠機制

111五運六氣理論習近平總書記指出，中醫藥學是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙[3]。傳統醫學四大經典之一的《黃帝內經》其理論源頭深深植根于中華傳統文化—黃帝文化[46]，五運六氣學說是《黃帝內經》中醫學理論的基礎和核心”[7]，是古人基于“天人相應”的“五氣更立”和“六氣六律”的周期變化理論，探討自然變化周期性規律及其對人體健康和疾病影響的一門學問，反映了古代中國人對自然宇宙規律的認識[46]。顧植山教授認為《黃帝內經》理論是建立在五運六氣基礎之上的，五運六氣是打開《黃帝內經》理論的鑰匙[8]。

112陰陽開闔運動特點《素問·陰陽離合論》：“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也”。指出自然界萬物的產生和消滅，無一不是陰陽盛衰變化的結果。《素問·天元紀大論》：“故在天為氣，在地成形，形氣相感，化生萬物矣”，提出“氣化”是陰陽運動的基本形式。《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。強調陰陽“開、闔、樞”3種狀態是氣化運動的六種狀態。老子《道德經》中“三生萬物”之“三”，指的就是自然之氣的開、闔、樞。簡而言之，宇宙由太極生陰陽，陰陽之氣各有開、闔、樞3種運動變化狀態，于是化生萬物。

113晝夜節律與睡眠機制現代醫學認為，人的睡眠是由清醒、睡眠恒定、生理時鐘3個系統共同作用下產生的。睡眠恒定系統發揮主導作用進入睡眠;清醒系統活動增加，人就覺醒了;2個系統由生理時鐘來平衡。該理論與中醫學陰陽開闔樞運氣理論異曲同工。睡眠的生理機制在《黃帝內經》中多處可以看到，《靈樞·衛氣行》：“陽主晝，陰主夜。故衛氣之行，一日一夜五十周，晝日行于陽二十五周于身，夜行于陰二十五周，周于五藏。是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張……行陰臟，而復合于目……陰陽一日一夜……是故人之所以臥起之時有早晏”。《靈樞·口問》曰：“衛氣晝日行于陽，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥”。又言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。《靈樞·大惑論》：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。《靈樞·營衛生會》“陰陽相貫，如環無端。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”“營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑”。以上經文闡述了人體睡眠機制與自然界晝夜節律的關系：營氣衛氣陰陽相貫，營周不休，循環無端，并與外界陰陽變化一致，共同為瞑寤之樞機，并且特別強調衛氣出于陽、入于陰與瞑寤關系更為密切。亦即睡眠與覺醒是營衛運行、陰陽交替的結果：覺醒系統屬陽，平旦時自然界陽氣生發，人體的衛氣晝行于陽，陽氣盛，陰氣衰，則產生覺醒;睡眠恒定系統屬陰，入夜則陽氣潛藏于內，人體的衛氣夜行于陰，陽氣衰，陰氣盛，則睡眠，而人體的自穩調節機制平衡著陰陽，共同來完成睡眠與覺醒的生理活動。中醫學家方藥中先生指出[7]：“自然界自身存在著一個自穩調節機制，人與自然相通相應，也存在著自穩調節機制，‘人與天地相應才是氣化學說（運氣學說）的核心與精華”。在正常情況下，人體陰陽調和，則晝精而夜瞑，體力恢復，精力充沛。

失眠在《黃帝內經》中稱為“目不瞑，不得眠，不得臥”。《靈樞·大惑論》：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。非常精要地提出營衛運行失常，陽氣滿陰氣虛，陰陽失調是導致失眠的病機。《靈樞·營衛生會》：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之氣不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。專門提出老年人日間疲憊，夜間失眠的原因是營氣衰少，衛氣內伐，營衛不和，致衛氣晝行于陽者少所致。

12以運氣理論指導不寐辨治

121用五運六氣探究六經辨證實質《素問·熱論》首將熱病分作三陰三陽7個階段，《傷寒論》以三陰三陽病為辨證綱領，但無“六經”之名，從宋代朱肱提出“六經”之名起，后人以“六經”病代稱三陰三陽“六病”，并將疾病依此進行辨證論治的方法，習稱“六經辨證”。顧教授認為，對“三陰三陽”的理解是討論“六經”實質的關鍵所在[8]。老子《道德經》曰：“天地之間，其猶橐龠乎？”古人把天地間的盛衰變化理解為一種“橐”運動，一開一闔，出現“開、闔、樞”3種狀態，陰陽各有開、樞、闔，即產生“六氣”。《黃帝內經》命之曰太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，并對開闔樞產生六氣的時空定位有完整的闡述，《素問·陰陽離合論》。見圖1。“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖;太沖之地，名曰少陰;少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰;太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。《史記·歷書》。見圖2。“以至子日當冬至，則陰陽離合之道行焉”。指出開闔（又稱“離合”）運動與時間周期相關。古人通過“葭管飛灰”發現了時間周期的“六律六呂”，六氣的時空定位隨著“六律六呂”有序動態變化。見圖3。東北時序為“正月太陽寅”，太陽居之配寒水，即“太陽寒水”;東南時序初夏配相火，少陽居巽風生火之位，即“少陽相火”;西北乾金之位，時序秋燥，陽明居之配燥金，即“陽明燥金”;“厥陰風木”“太陰濕土”“少陰君火”亦如斯有序相配動態變化。顧植山教授認為自然界萬古不變的“律”就是“十二律呂”，自然界陰陽離合的六種狀態，隨著“律”的變換而六氣輪轉，在天為六氣，在人為六經[9]。“六經”實即“六律”，“六經辨證”本質就是“六律辨證”“六氣辨證”[10]。《傷寒論》正是其遵循了時間周期的基本“律”，因而“六經”才能夠鈐百病，列為四大經典之一。

122晝夜時序與六經欲解時的關系《靈樞·營衛生會》：“故曰日中而陽隴，為重陽，夜半而陰隴為重陰，夜半為陰隴，夜半后而為陽衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無己，與天地同紀”。提出晝夜陰陽“開闔樞”有序變化，人與天地相應而臥起。《靈樞·順氣一日分為四時》：“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應之，以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧;日中人氣長，長則勝邪，故安;夕則人氣始衰，邪氣始生，故加;夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”。討論了一日分四時，人與四時相應，人體陽氣隨著晝夜陰陽“開闔樞”有序動態變化而消長，提出疾病病情亦會隨之節律變化。《傷寒論》“六經欲解時”具體條文如下。見圖4。寅至辰是少陽病欲解時;巳至未是太陽病欲解時;申至戌是陽明病欲解時;亥至丑是太陰病欲解時;子至寅是少陰病欲解時;丑至卯是厥陰病欲解時。但六經“欲解時”這一極其重要的理論或認為當存疑待考，或置而不論，歷代醫家亦鮮見運用指導臨床[10]。顧植山教授則認為“欲解時”是厘定分辨“六經”的時間節點，六經病的“欲解時”實為“相關時”“相關時”不是“必解時”，可“解”也可“不解”;還可能因“相關”而在該時間點癥狀加重[10]。抓住這個規律，對于判定證候的六經歸屬具有非常重要的臨床意義，據此遣方用藥，常取得良效甚至奇效。

13用陰陽開闔樞思路辨治失眠

131中醫診斷失眠診斷可以依據中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組組織專家制定《中國成人失眠診斷與治療指南2018》標準：失眠是指睡眠時間和（或）質量不滿足并影響白天活動的一種主觀體驗，臨床上以入睡困難（≥30 min）或睡眠維持障礙（夜醒次數超過2次）、或早醒（較自身正常睡醒時間提前30 min以上）、睡眠質量下降和總睡眠時間減少，同時必須伴有白天不適為主訴，至少每周發生3次。

132中醫分型《莊子·讓王》曰：“日出而作，日入而息”，常人多在晚上21時左右至凌晨5時或6時左右，即亥時至寅時或卯時睡覺休息。見圖5、圖6。“六經欲解時”中太陰、少陰、厥陰、少陽欲解時與睡眠關系密切，“欲解時”中太陰和少陰在“子丑”時有疊加;“丑寅”時少陰和厥陰有重疊;“寅卯”時厥陰與少陽有疊加;“丑”時三陰經共同重疊。顧植山教授認為每經欲解時的首個時辰臨床價值大，即“亥”時判別太陰病欲解時、少陰病欲解時以“子”時為要、以“丑”時提示厥陰病欲解時[10]，少陽病欲解時以“寅”時為要。據此臨證，將失眠分為入睡困難型、睡眠間斷型、早醒不睡型3類：1）入睡困難型：最初上床睡覺，入睡困難時間超過30 min;2）睡眠間斷型：整夜睡眠維持困難，夜醒次數≥2次，累計清醒時間超過30 min;3）早醒不睡型：表現為早醒現象，較自身正常睡醒時間提前30 min以上。

14中醫辯治

141按照晝夜陰陽“開闔樞”有序變化遣方用藥1）入睡困難型：與太陰、少陰病欲解時息息相關，結合四診合參辯寒熱虛實，予以四逆湯、理中湯、黃連阿膠湯等為代表方;亦可擇承氣湯、白虎湯而獲效，此乃“實則陽明，虛則太陰”之用爾;2）睡眠間斷型：與少陰、厥陰病、少陽病欲解時關系密切，抓住夜醒時間節點，判定證候的各經歸屬，分別選擇少陰經代表方交泰丸等、厥陰經代表方烏梅丸等、少陽經代表方血府逐瘀湯等遣方用藥;3）早醒不睡型：與少陽病欲解時關系密切，多以柴胡輩為代表方常獲良效。

142按照年歲陰陽“開闔樞”有序變化遣方用藥五運六氣學說是《黃帝內經》的理論核心，是“天人相應”思想在醫學應用方面的最高體現，《靈樞·歲露論》提出“人與天地相參，與日月相應”。《靈樞·邪客》也說：“人與天地相應也”。在“天人相應”整體觀指導下，臨證“必先歲氣，無伐天和”，辨證當“謹守病機，無失氣宜”，治療當守“謹察陰陽，以平為期”，選方當“因時識宜，隨機達變”。《素問·五運行大論》明言：“不以數推，以象之謂也”，正如戴人云：“病如不是當年氣，看與何年運氣同，便向某年求活法，方知都在至真中”[11]，靈活運用白術厚樸湯、敷和湯、黃芪茯神湯、備化湯等三因司天方治療失眠常取得奇效。

143按照營衛氣陰陽相貫遣方用藥《靈樞·大惑論》：“衛氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。《靈樞·營衛生會》：“老者……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。營衛不和常常是老年人失眠和季節交替失眠患者的發病機制，以桂枝湯為代表方調治效果不錯。

2討論

睡眠是人的基本生理需求，除均衡飲食和適當運動外，充足的睡眠是國際公認的第3項健康標準。隨著人們生活水平不斷提高、人口老齡化的加劇、社會競爭逐步增大，失眠也日趨成為一個嚴重的公共衛生和經濟社會問題。傳統中醫學治療失眠歷史悠久，其辨證治療、療效穩定等特點，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]高和，王莞爾.睡眠醫學基礎[M].北京：人民軍醫出版社，2015.

[2]葉新翠，李玲.顧植山教授應用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病驗案淺析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（7）：8082.

[3]習近平.習近平致信祝賀中國中醫科學院成立60周年——中醫藥學是打開中華文明寶庫的鑰匙[N].中國青年報，20151223（1）.

[4]顧植山.五運六氣講座之一文化篇[C].首屆五運六氣學說高級培訓班，2014.

[5]顧植山.五運六氣理論的臨床應用[C].第二批江蘇省優秀中青年中醫臨床人才研修項目第二期培訓班講義，2013.

[6]顧植山.顧植山.中醫之魂在《黃帝內經》中[C].中國中醫藥報，201391（3）.

[7]方藥中，許家松.黃帝內經素問運氣七篇講解[M].北京：人民衛生出版社，1984：2.

[8]鄒勇.五運六氣入門專題系列講座（二）[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（15）：9495.

[9]柳成剛，顧植山.六氣本標中氣學說對《傷寒論》重新進行病證分類及六經致病特點的思考[J].中醫藥信息，2016，33（3）：5860.

[10]陶國水.顧植山談六經病”欲解時”及臨床應用[J].時珍國醫國藥，2017，28（7）：17071709.

[11]王象禮.陳無擇醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2016.