患兒血清25-羥基維生素D 和免疫球蛋白對陽性哮喘預測指數的臨床意義

阮繼鋒 胡國梅 卿春榮

( 東莞同濟光華醫院 廣東 東莞 523000）

目前眾多研究已經表明包括哮喘在內的一些肺部疾病,某種程度上與維生素D 的缺乏或不足有一定的關系。其中6歲過后仍有近1/3 的患兒患上哮喘，且近8 成的哮喘患者是源于嬰幼兒期[1]。近年來越來越多的國內外學者重視起兒童支氣管哮喘與兒童體內維生素D 含量之間的關系[2-3]。已有研究證實,維生素D 會在嬰幼兒支氣管哮喘的產生和發展以及機體免疫調節等方面產生某種不良效果[4]。本文對研究哮喘預測指數(API)為陽性的患兒，檢測其體內的血清25-羥基維生素D3(25(OH)D3)含量變化，旨在進一步探討兒童體內25(OH)D3 含量和其支氣管哮喘發作之間的關系。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2019 年6 月(近20 個月)在光華醫院兒科門診就診或住院反復喘息的患兒,選取的標準為： 1)合格年齡為一周歲至三周歲之間；2)咳嗽或者喘息反復，一般大于3 次的；3)在選拔的前一個月內不曾使用糖皮質激素治療的。排除標準為：1)患兒本身血管先天性畸形，或者有氣道方面的疾病或是其氣管內存在異物；2）患兒的支氣管或肺發育不良的、存在畸形的胸廓或者其他肺功能疾病。患兒根據API 值分為API 陽性組（陽性組）和API 陰性組（陰性組）兩組，判斷的標準如下：在近1 年內喘息發作的次數≥4 次的，并且參考是否有危險因素，主要因素1 項以上或者次要因素2 項以上的即為陽性。其中主要危險因素有：1)父母一方曾有哮喘病史；2)患者為特應性皮炎，且獲得確診；3)有依據顯示患者是變應原吸入導致的過敏。次要危險因素有：1) 有依據顯示患者的過敏是食物攝入導致的；2)患者外周靜脈血中的嗜酸粒細胞比例加大，達到≥4%；3)該喘息和感冒無關[5-6]。在征求參與者的監護人同意并簽署了知情同意書（該知情書已獲得本院醫學倫理委員會的審核和批準）后，選取124 例兒童參加該研究，其中陰性組有60 例嬰幼兒,陽性組有35 例嬰幼兒，29 例兒童常規體檢正常作為對照組。比較三組兒童的年齡、體重、母乳喂養和性別等方面后發現,其差異均不存在統計學意義。

1.2 檢測的項目

主要有吸入性過敏原檢測、食物過敏原檢測、嗜酸性粒細胞計數檢測、總IgE 和25(OH)D 水平檢測。陽性組需口服維生素D700U6 個月后進行復查。過敏原和總IgE 水平采用羅氏公司Cobas E411 的電化學發光法來測定,并采用膠體金免疫層析法測量25(OH)D 含量,并嚴格按照試劑盒的相關說明來進行檢測步驟。

1.3 通過對指標的觀察

比較三組嬰幼兒的血清25(OH)D3 含量和總IgE 水平之間的關系。

1.4 統計學分析

采用SPSS 軟件來分析，用百分率(%)來表示計數，用χ2來檢驗組間的比較；計量采用(±s)來表示,采用t檢驗來比較兩組之間的差異，單因素方差分析則用于多組間的比較。通過Pearson 方法來對組間的相關性進行分析，并以P＜0.05 是否成立來判斷差異是否具有統計學意義

2.結果

2.1 將三組間的25(OH)D 數值進行比較后,發現陽性組（24.76±8.88）ng/ml 最低,對照組為（36.79±4.10）ng/ml 要遠高于陰性組的（25.09±8.80）ng/ml,三者差異存在統計學意義(P＜0.05)。另外總IgE 的平均數值對比順序由低到高的排序分別為對照組（150.83±337.12）IU/ml、陰性組（183.93±812.87）IU/ml 和陽性組（438.16±532.72）IU/ml,對照組與陽性組比差異存在統計學上面的意義(P＜0.05)。通常當兒童體內25(OH)D 含量在10ng/ml 和25ng/ml之間時就認定其維生素D 是缺乏的[7],因此可以看出三組的缺乏發生率分別是陽性組(62.85%)、對照組(0%)和陰性組(56.67%),差異上具存在統計學的意義(P＜0.05),見表1。

表1 三組血清25(OH)D 與IgE 水平比較（±s）

表1 三組血清25(OH)D 與IgE 水平比較（±s）

注：陰性組和對照組對比為*，陽性組和對照組對比為**，陽性組和陰性組對比為 ***。

項目 例數 25（OHD）D 水平（ng/ml） 25（OHD）D 水平<25ng/ml,n(%) 總IgE 水平陰性組 60 25.09±8.80 34（56.67） 183.93±812.87陽照組 35 24.76±8.88 22（62.85） 438.16±532.72對照組 29 36.79±4.10 0（0.00） 150.83±337.12 t[χ2]* 8.553 26.594 0.270 P* ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 t[χ2 ]** 7.148 27.777 2.642 P** ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t[χ2]*** 0.175 0.355 0.5447 P*** ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 相關性分析

顯示陽性組和陰性組患兒體內的25(OH)D 含量和總Ig E水平之間均具有相關性，陽性組(R=-0.254,P=0.000)和陰性組(R=-0.225,P=0.023)。

2.3 預后

在補充維生素D 后的六個月后,陽性組喘息嬰幼兒中有61.67%喘息發作次數＜3 次,可將其認定有顯著效果.通過相關數據得知,其在補充維生素D 后,25(OH)D 水平會呈現增加趨勢,而總Ig E 水平呈現減少趨勢,但是二者之間的改變趨勢存在一定的相關性.并且增加或減小的幅度越大,可能治愈的幾率性就越高,同時患者體內的初始總IgE 水平與25(OHD)D 水平呈現相反的變化趨勢。見表2。

表2 陽性補充維D 后指標的變化

3.討論

3.1 API 作為一項重要的預測工具被廣泛運用在兒童喘息診斷的臨床上，特別是可以比較準確的預測3 歲內(含3 歲)的哮喘患兒是否會發展成持續性哮喘的危險性大小。通常情況，當API 為陽性時就會建議患兒按照哮喘的標準來進行相應的規范治療。有研究表明，當患兒API 呈現陽性的時候可能預示其6 ～13 歲間發生哮喘的幾率會比同齡普通人升高大約4 ～10 倍，當其API 呈現陰性的時候或許預示其中只有大于5%的人會發生哮喘。根據相關的驗證，API 是目前患兒哮喘診斷上的一種簡單、廉價以及無創的顯性指標，醫生可以通過API 來識別哪些患兒有較高的哮喘風險。

3.2 維生素D(Vitamin D)是人體必需的一種營養物質，具有十分重要的調節免疫作用，對某些呼吸道的炎癥有減輕的作用且會在某種程度上保護人的呼吸器官[8]。盡管對于支氣管哮喘的成因目前還沒被完全了解，但認為包含內因和外因兩種因素。其中內因主要是指兒童的特殊體質，尤其是遺傳因素方面；外因則主要是指來之環境方面的因素，包括各種過敏原、刺激性氣體、氣候、病毒感染、肺炎支原體感染以及藥品和相關的生活條件等。作為一種類膽固醇激素，維生素D 包含維生素D2 和維生素D3 兩種，其中又因25(O H)D3 在血清中含量高并且理化性質比較穩定，所以成為臨床上目前評估人體維生素D3 的重要指標。另外大多數的免疫細胞里面均存在一種對維生素D 產生作用的關鍵媒介叫維生素D 受體。通常1，25-(OH)2-D3 是中間產物，維生素D 在進入人體后在肝臟和腎臟中羥化并轉化而來，并且其會在人體與維生素受體結合產生廣泛生理活性，如調節鈣磷的代謝和平衡、促進骨骼的生長、抗炎、抗腫瘤和調節免疫以及對呼吸道重塑的減少、延緩細胞周期和增強糖皮質激素的作用等；有關的研究表明當患兒25(OH)D 的含量降低時其哮喘程度會越嚴重，其體內的25(OH)D3 在血清中的水平越低，這種趨勢和相關文獻研究的結論很相似，從某種程度上顯示兒童體內25(OH)D3 的水平可能與其支氣管哮喘的發生有關。綜合表明維生素D 在肺部慢性炎癥的出現發展中可能發揮某些作用。因此懷孕期間孕婦補充維生素D 的劑量不足或者其臍帶血中25(OH)D 水平過低很可能會是嬰幼兒期誘發哮喘的一種重要風險因素。Uysal ol 等發現那些患有反復性喘息的兒童中，其血液中維生素D 含量會顯著降低，與非因維生素D 缺乏導致喘息的患兒相比，其需要口服類膽固醇治療的人數會占比更高。Pras ad]等研究發現維生素D 缺乏的嚴重度和患兒反復性哮喘的發病率存在一定關系，患兒血清中的維生素D 含量每下降10mg/ml 其哮喘發病率會上升大約7.25%。據在美國進行的一個橫斷面研究顯示,患兒維生素D 含量的顯著降低會使其感染上呼吸道炎癥的風險明顯增加。Beigelman 等的研究發現[9-12],當給樣本中的患兒補充一定量的維生素D后其患哮喘的人數會顯著降低,且患兒血清中維生素D 的水平比治療前也有顯著的升高,因此表明：嬰幼兒體內維生素D含量的缺乏可能會是其哮喘產生的重要原因,通過補充其體內的維生素D 含量來降低急性呼吸道感染以及由其誘發的哮喘發病率,將會是一種有效手段。

3.3 IgE 作為一種免疫球蛋白當與其受體結合后可能會活化、轉移或聚集多種炎性細胞，并使得多種介質和細胞因子被炎性細胞釋放。當IgE 介入的免疫機制后，其會導致氣道發生高反應性這就使該哮喘發病的可能過程[13]。某些研究發現血清總IgE 水平和支氣管哮喘急性發作期病情程度的嚴重度會存在正相關性,維生素D 水平和支氣管哮喘急性發作期病情嚴重程度之間也存在負相關[14-15]。與本結果類似,探究其原因或許是體內代謝免疫紊亂時產生的IgE水平升高后，炎癥反應也會一起出現，但維生素D 可以對炎癥因子有效抑制，當炎癥加重后維生素D 的消耗也在加劇，其含量會越來越低。

3.4 近年來的研究揭示細胞因子在哮喘的發作過程中可能具有重要的調節作用，其引起I gE 水平的持續升高或許是人體哮喘被引發的重要原因之一。IgE 這種在人體呼吸道和消化黏膜固有層中被漿細胞合成的免疫球蛋白，只有在哮喘患者以及呼吸道感染者體內才會大量存在,而在健康人體中幾乎沒有。據研究顯示： 機體致敏狀態的出現是由于肥大細胞結合了血清中的IgE 和嗜堿性粒細胞。另有研究發現當血清IgE 不能與肥大細胞進行結合,就會抑制炎癥細胞產生向氣道方向運動的趨勢,進而穩定肥大細胞并抑制其脫顆粒和釋放介質,使得機體氣道炎性反應會適度減輕,且有效抑制哮喘的發作。通過進一步探討血清中I gE 水平和哮喘發作之間可能存在的相關性,進一步深入了解哮喘的發病機制,并可能為哮喘疾病后期的科學治療提供某種可靠的依據。

本次時間短,補充維生素D 的時間僅為6 個月,因此在揭示使用維生素D 治療以及兒童氣管哮喘的預防之間是如何作用的機制上，需要開展一些列大樣本、多中心和雙盲對照的研究來進一步闡明。盡管維生素D 具有預防病毒感染，誘導Tregs 和增強糖皮質激素 等臨床作用，并且可以通過預防過敏來降低哮喘的發病率進而輔助治療，但維生素D 如何起作用的機制仍然是個謎,仍舊需要在如何調節哮喘免疫以及重新塑造患兒氣道方面加深研究。盡管給哮喘患者補充維生素D 以后會有一定程度的好轉，但仍需通過進一步的深入和探討來決定是否應將其作為哮喘治療的一種常規手段。