心理干預聯合藥物治療產后抑郁癥效果觀察

余婷 金勝麗 傅文君( 通訊作者)

（1 浙江省金華市婦幼保健院婦產科 浙江 金華 321000）

（2 浙江省金華市人民醫院婦產科 浙江 金華 321000）

（3 金華職業技術學院醫學院婦產科 浙江 金華 321017）

產后抑郁癥(postparturm depression,PPD)是產后最常見的精神障礙之一，多于產后6 周內出現焦慮、孤獨、沮喪、悲傷、自責自罪及哭泣，對生活缺乏信心，嚴重者有自傷、自殺風險為其核心癥狀[1]。其發病率國外報道為 3.5%～33.0%，國內為 3.8%～16.7%，以產后2 周內發生最為常見，對產婦、嬰兒及家庭的和諧產生極大的影響[2]。且嚴重影響產婦的身心健康和嬰兒的情感行為和智力發育。因此對妊娠期和PPD 做到早識別、早診斷和及早干預,即做好心理護理和有效的藥物治療尤為重要。近年來的研究認為腦腸軸為大腦和消化系統之間的雙向信號通路，強調大腦和消化系統可以通過神經內分泌通路、神經通路和免疫通路等途徑相互影響對方的功能。益生菌正是通過影響腦腸軸對腦功能產生影響[3]。本研究通過對產后抑郁癥患者采用心理干預及度洛西汀聯合布拉氏酵母菌治療，對其療效進行開放性對照研究。探討其有效性及安全性，對挽救患者生命、提升生活質量、促進母嬰身心健康有重要意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

90 例PPD 選自2018 年12 月—2019 年12 月我院門診及住院的PPD 患者。納入及排除標準：納入標準：全部符合PPD 診斷標準Ⅲ《中國精神障礙分類與診斷標準》第3 版(CCMD ～3)》[4]；排除標準： ①既往有抑郁癥發作史、藥物過敏史、物質依賴史、腦器質性疾病史、嚴重軀體疾病史者；②治療前4 周未服用過益生菌、抗抑郁及抗精神病藥者；③用藥期間喂奶者。

漢密頓抑郁量表(HAMD)前17 項評分≥18 分；患者知情同意并簽定知情同意書。90 例患者年齡20 歲～35 歲，平均（27.90±4.58）歲，剖宮產27 例，陰道分娩63 例。按隨機數字法分為對照組45 例和干預組45 例。兩組一般資料比較基本相似（P＞0.05），無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理 對照組采用常規檢查、健康宣教以及告知注意事項等常規護理；干預組實施產后心理護理。因為產后抑郁與產婦的身體因素、社會因素、自身觀念、家庭氛圍等相關，在護理過程中做到具體分析和個體化干預。⑴建立護患溝通渠道，主動親近患者，視病人為親人，交談了解患者的思想狀況。如產婦擔心寶寶如何安全、健康撫育成長，擔憂如何適應為人之母的生活習慣等，充分理解產婦的需求和感受。⑵鼓勵及指導產婦如何學習護理新生兒的知識和技能，學會觸摸、關心和愛護嬰兒，感受做母親的幸福與榮光，享受近距離母嬰相處的甜蜜時光，讓新生兒隨時享受相互聊天的母愛情感；指導其母乳喂養的相關知識。⑶對有剖宮產或會陰側切的產婦，隨時關心其疼痛的程度，酌情應用止痛措施。解釋切口縫合的愈合及縫線吸收的大概時間，解釋剖宮產或會陰側切對身體和夫妻性生活無大影響，⑷指導產婦盆底肌康復訓練，防治漏尿及陰道松弛等癥狀；⑸由于產褥期情感較脆弱，如果家庭親人氛圍不佳，可能對產婦及嬰兒不重視，此時會使病情加重。對此要求家人盡可能為產婦營造溫馨的家庭氛圍，醫護人員做到積極協調家屬與產婦的關系，給予其更多的支持與開導，使家屬在情感上、生活上更多

關愛母嬰的身心健康，尤其是丈夫的關愛和體貼在PPD 的防治方面發揮著重要的作用[5]。

1.2.1 藥物治療 兩組均用度洛西汀（鹽酸度洛西汀腸溶片，上海中西制藥，國藥準字H 20061261，20mg×20 片/盒），每日2次，每次20 ～30mg，吞服，不可壓碎或咀嚼。干預組聯合布拉氏酵母菌散劑（法國百科達制藥廠生產，注冊證號S20150051 0.25g）0.5g/次，每天2 次飯前30 分鐘口服，連用8 周為一療程。

1.3 療效評定標準

參照相關文獻[6]評價療效。治愈：臨床主要癥狀基本消失，抑郁情緒及軀體不適感已基本消除；顯效：大部分臨床主要癥狀消失，其軀體不適感及抑郁情緒有較明顯好轉；有效：臨床主要癥狀部分得到控制，其軀體不適感及抑郁情緒有一定程度好轉；無效：主要臨床癥狀并未得到控制，抑郁情緒及軀體不適感無任何改善跡象；治愈+顯效+有效合計為總有效。

1.4 療效觀察

分別觀察干預前及干預后4周和8 周兩組的HAMD 評分，其內容為有體質量、認知障礙、阻滯、軀體化和焦慮、睡眠障礙等。并且觀察不良反應如惡心、嗜睡、頭暈、口干和食欲減退等。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組HAMD 評分比較

兩組HAMD 評分與治療前比較差異不顯著（P＞0.05）。治療后4周和8周兩組HAMD 評分均較治療前降低，但干預組比對照組降低更明顯，差異顯著（P＜0.01），見表1。

表l 兩組治療前后HAMD 量表評分比較（x-±s）

2.2 兩組總有效率比較

干預組治愈率44.44%、總有效率95.56%；對照組治愈率17.78%、總有效率71.11%，兩組比較，干預組顯著高于對照組，差異顯著（P＜0.01），見表2。

表2 兩組臨床治療結果比較[n(%)]

2.3 不良反應

對照組嗜睡2 例、頭暈2 例、口干1 例、食欲減退2 例，不良反應發生率為15.6%（7/45）。干預組嗜睡1 例、頭暈1 例、口干2 例、便秘2 例，不良反應發生率為13.3%（6/45）,差異無統計學意義（P＞0.05），1 周后自行消失，未發現患者體重與內分泌等變化。

3.討論

眾多心理護理對PPD 雖然有一定效果，但是嚴重患者心理治療效果不滿意。同樣，盡管PPD 治療方法及藥物較多，但仍有30%～40%患者的藥物治療療效不佳。19%～34% 的患者對抗抑郁藥已產生耐受性[7]。因為產后抑郁癥的發病機制目前尚不明確，所以迄今為止臨床尚無法針對病因進行治療的最佳方案，而只能使用抗抑郁藥物緩解癥狀[8]。近年來有研究認為益生菌具有預防抑郁癥及緩解焦慮癥的作用[9]。本組資料表明心理干預配合藥物治療能明顯改善PPD 的臨床癥狀及提高臨床療效。

PPD 并不一定在分娩結束后馬上產生，而是有一個從量變發展到質變的漸進過程，常在產后6 周時會達高峰。因此，為盡可能的避免PPD 的出現，對產婦的早期干預尤為重要[10]。有研究證明，對PPD 患者進行科學、有效的心理干預能獲得一定的臨床效果[11]。將個性化心理干預聯合藥物治療貫穿于PPD 患者的治療過程中，在對患者認知心理學干預的基礎上，給予精神鼓勵、心理疏導、健康教育、家庭和社會支持尤為重要[12]。

本研究對干預組45 例患者進行藥物治療和心理干預，為其制定針對性的心理干預方案，結合健康宣教解除產后可能產生的身心健康問題，提供社會和家庭支持，鼓勵患者進行產后身體恢復鍛煉和指導嬰兒照顧、喂養和護理等，使患者盡早認同和融入母親的角色當中，結果顯示各項指標干預組顯著優于對照組。

有資料[13]證明抑郁癥的發病與患者腦內的單胺遞質系統異常及腦多巴胺受體嚴重受損相關。抑郁癥神經元突觸間隙和生物學發病因素與兩類神經遞質去甲腎上腺素（NE）和5-HT（五羥色胺）濃度低下有密切關系。

度洛西汀屬于新型抗抑郁藥物，該藥屬雙重抑制劑。主要通過對NE和5-HT再攝取的抑制作用，使中樞神經系統N E和5-HT濃度大大提高，顯著改善抑郁情緒，快速、有效改善軀體癥狀[14}。

近年來的研究認為，腸道菌群能夠產生與合成γ-氨基丁酸、5-H T、多巴胺、S C F A s 等神經遞質，這些物質在微生物細胞之間可以相互交換，進而對大腦產生影響。腸道細菌通過多種途徑影響中樞神經系統的功能[15]。崔心堯等[16]發現抑郁癥人群腸道腸桿菌科及腸球菌細菌數量顯著增加，乳桿菌和雙歧桿菌數量顯著減少，提示患者機體菌群比例失調，恢復人體腸道菌群平衡有望成為治療抑郁癥的新途徑。此外，有證據表明腸道微生物可以激活迷走神經，其作用對調節大腦和行為至關重要，益生菌可通過腸神經系統、迷走神經傳達給大腦，從而對腦功能和宿主心理健康產生非常重要的作用[17]。唐麗娟等的研究認為心理咨詢聯合布拉氏酵母菌治療PPD 能明顯改善產后抑郁癥的癥狀與病情，為開發新的抗PPD藥物提供研究方向[18]。

本研究結果顯示，干預組總有效率95.56%與對照組總77.78%比較，干預組顯著高于對照組（P＜0.05）；治療后4周和8周兩組HAMD 評分均較治療前降低，但干預組比對照組降低更明顯（P＜0.01）差異有顯著性。臨床療效干預組與對照組比較明顯提高（P＜0.01）。顯示心理干預與抗抑郁藥聯合益生菌治療PPD 的臨床有效性與可行性。而益生菌在抑郁癥治療中的作用為治療該病的研究增加新的內容。

由于任何抗抑郁藥都會給哺乳嬰兒帶來不良反應，而布拉氏酵母菌是一種具有防治PPD 作用的益生菌，且對哺乳嬰兒沒有影響，其優越性可能為該病的有效治療填補空白。度洛西汀聯合布拉氏酵母菌治療PPD 具有價廉、依從性良好、安全及有效等優點。兩組臨床不良反應輕微，且一周后自行消失。

本研究雖然取得較為滿意的臨床效果，但觀察時間較短，樣本數量較少，沒有進行長期隨訪跟蹤觀察。如心理干預的時間多長？布拉氏酵母菌適宜劑量多少？療程多長？長期用藥到底有沒有副作用？有待進一步積累資料深入探究。