乳腺黏液癌臨床病理觀察

何康 薛林

【摘?要】?目的：探討乳腺黏液癌的臨床病理特征和鑒別診斷。方法：分析16例乳腺黏液癌的臨床病理資料、組織形態及免疫組化學特征，并復習相關文獻。結果：16例患者年齡49～74歲，平均年齡60歲。臨床表現均為乳腺無痛性腫塊，腫塊最大徑1～7cm。組織學分型，11例單純型，占69%，7例混合型，占31%。鏡下形態較溫和的腫瘤細胞漂浮在多少不等的細胞外黏液中，黏液中的瘤細胞簇大小形狀不一，呈巢團狀、實片狀、腺管狀、梁索狀、篩孔狀和微乳頭狀，混合型還可見浸潤性導管癌成分。免疫組化表型，腫瘤細胞16例均ER陽性，PR陽性12例，HER-2陽性1例，Syn陽性4例，CgA陽性5例。結論：乳腺黏液癌含多少不等的細胞外黏液，腫瘤細胞形態溫和，可混合其它浸潤癌成分，免疫組化多表達ER、PR，HER-2陽性少見，部分可表達Syn、CgA。組織形態和免疫組化可與其它含有黏液的病變鑒別。

【關鍵詞】?乳腺黏液癌;病理特征;鑒別診斷

文章編號：WHR201910188

[Abstract]?Objective：To?investigate?the?clinicopathological?features?and?differential?diagnosis?of?breast?mucinous?carcinoma.?Method：?The?clinicopathological?data，?histological?morphology?and?immunohistochemical?features?of?16?cases?of?breast?mucinous?carcinoma?were?analyzed，?and?the?relevant?literatures?were?reviewed.?Results：?The?age?of?16?patients?was?49～74?years?old，?and?the?average?age?was?60?years?old.?The?clinical?manifestations?of?all?the?patients?were?painless?breast?mass?with?the?largest?diameter?of?1～7?cm.?There?were?11?cases?of?simple?type，?accounting?for?69%，?and?7?cases?of?mixed?type，?accounting?for?31%.?Microscopically，?the?tumor?cells?with?mild?morphology?were?floating?in?many?different?extracellular?mucus.?The?tumor?cell?clusters?in?the?mucus?were?different?in?shape，?which?were?nest-like，?patchy，?glandular?tube，?beam-like，?cribriform?and?micropapillary.?The?mixed?type?also?showed?invasive?ductal?carcinoma.?Immunohistochemical?phenotype?showed?that?the?tumor?cells?were?ER?positive?in?16?cases，?PR?positive?in?12?cases，?HER-2?positive?in?1?case，?Syn?positive?in?4?cases，?and?CgA?positive?in?5?cases.?Conclusion：?The?tumor?cells?can?be?mixed?with?other?invasive?tumor?elements.?The?positive?expression?of?ER，?PR?and?HER-2?by?immunohistochemistry?is?rare，?and?some?of?them?can?express?Syn?and?CgA.?Histomorphometry?and?immunohistochemistry?can?be?differentiated?from?other?mucin-containing?lesions.

[Key?words]Breast?mucinous?carcinoma，?Pathological?characteristics，?Differential?diagnosis

乳腺黏液癌（Mutinous?carcinoma?of?breast），也稱膠樣癌，是發生于乳腺的一種較少見的特殊類型浸潤性癌，依據其是否含有非黏液癌成分，可分為單純型和混合型。單純型黏液癌在乳腺癌中不常見，乳腺黏液癌占所有乳腺癌的1%～6%，多數報道認為是2%左右，是由于診斷標準的不同造成的差異。在浸潤性乳腺癌中是預后較好的類型。混合型黏液性癌相對多見，預后較單純性黏液癌差。本文針對本院2014～2019年診斷的16例黏液癌，觀察分析臨床病理特征及免疫表型，結合文獻探討黏液癌的病理診斷及與其它含黏液病變的鑒別診斷。

1?資料與方法

1.1?一般資料

收集攀鋼集團總醫院病理科2014年5月至2019年8月診斷的乳腺黏液癌16例，經兩位高級職稱病理醫師閱片復核。

1.2?方法

標本采用10%中性緩沖福爾馬林固定，常規石蠟切片，蘇木精-伊紅染色。免疫組織化學染色，抗體選用ER、PR、HER2、Syn、CgA購自DAKO公司，采用Envision二步法染色。結果判斷：結果分陽性和陰性，腫瘤細胞胞漿或胞膜呈棕黃色且背景清晰為陽性。

2?結果

2.1?臨床特征

患者年齡49～74歲，平均年齡60歲。臨床表現均為乳腺無痛性腫塊，腫塊最大徑為1～7cm。本組病例4例（25%）查見腋窩淋巴結轉移，單純型和混合型各2例。

2.2?組織形態學特征

組織學分型，11例單純型占61%，其黏液癌成分均達到90%以上，7例混合型占39%，其黏液癌成分為40%～60%。鏡下形態較溫和的腫瘤細胞漂浮在多少不等的細胞外黏液中，豐富的細胞外黏液形成黏液湖，細胞異型性較小，形態較一致，胞漿呈嗜酸性或淡染，核均為低級別，核分裂象少見，本組腫瘤的黏液癌成分中，黏液占腫瘤組織50%以上的為75%（12/16），纖維組織分隔形成黏液湖，可見纖維血管間隔，黏液中的瘤細胞簇大小、形狀不一，3例以巢團狀、實片狀為主，14例以腺管狀、梁索狀、篩孔狀為主，1例以微乳頭狀為主。5例混合型還可見浸潤性導管癌成分，浸潤性導管癌WHO?Elston分級均為Ⅱ級。

2.3?免疫組織化學

腫瘤細胞16例均ER陽性，PR陽性12例，HER-2陽性1例，Syn陽性4例，CgA陽性5例。

3?討論

乳腺黏液癌發病平均年齡約60～70歲，較非特殊型浸潤性導管癌年長，文獻有報道25歲的患者，認為在年輕人中是一種罕見的組織學變異[1]。黏液癌患者可表現為可捫及的包塊，也可表現為不可捫及的影像學檢查異常。在超聲上，黏液癌通常是一個復雜的腫塊，有囊性和實性成分，可呈分葉狀，在純黏液癌中表現為等回聲結節，而在混合黏液癌中表現為低回聲結節[2]。

大體觀察腫塊常呈界限清楚的圓形，直徑1～20cm，平均2.8cm，Sara報道的一例55歲女性罹患巨大黏液性乳腺癌，腫塊大小為12×14cm[3]。單純型黏液癌平均直徑小于混合型，腫瘤質地不同程度地偏軟，多呈膠凍狀。黏液癌的組織形態主要特點為較多的細胞外黏液分泌，細胞外黏液量在不同腫瘤之間有不同。典型病例中，腫瘤細胞呈小簇狀彌漫分布于細胞外黏液池內，黏液池內可有薄的纖維血管分隔，細胞排列呈腺樣、梁索狀、片狀或乳頭樣。細胞核一般為低級別或中等級別。伴黏液分泌的癌中有時可以看到漂浮在黏液湖內的細胞呈微乳頭狀，甚至有部分病例可全部或絕大部分為微乳頭狀結構，此類病變是屬于浸潤性微乳頭狀癌還是黏液癌，目前觀點尚不統一[4]。黏液癌中出現灶性非黏液癌特征時應分類為混合性黏液性腫瘤，如何區分黏液癌的單純型和混合型是有爭議的，2003年WHO中對單純型黏液癌的診斷標準的界定是“必須完全由黏液癌構成”，有文獻認為“黏液癌成分達到90%以上，且非黏液癌成分的細胞學不能表現為低分化”的Rosen標準較為實用[5]。黏液癌內細胞密度不一，有些腫瘤細胞高度豐富，而有些則稀少。免疫組化染色腫瘤細胞常ER、PR陽性，而HER-2陽性少見。多因素分析的結果表明，ER可以作為一種獨立性的預后因素，ER陽性的患者預后良好[6]。也有研究表明，在激素受體陽性和淋巴結陰性的單純型黏液性癌中，腫瘤大小≥3cm時，HER-2陽性的病例預后更差[7-8]。Irean等報道的一例HER-2陽性的乳腺單純型黏液癌，對曲妥珠單抗，帕妥珠單抗無病理反應[9]。許多研究顯示，有些黏液癌細胞質內有嗜銀顆粒或內分泌標記物CgA和Syn陽性，認為具有內分泌分化的特點。

乳腺黏液癌需要與其它分泌黏液的癌、含有黏液的病變及腫瘤鑒別。黏液性囊腺癌形態上與發生于胰腺或卵巢的黏液性囊腺癌相似，癌細胞呈高柱狀，胞質內富含黏液，黏液湖中罕見漂浮的瘤細胞，黏液性囊腺癌均為ER和PR陰性。文獻中有將黏液性囊腺癌作為乳頭狀黏液癌的囊性變亞型，但在2003年版世界衛生組織乳腺腫瘤分類中首次將黏液性囊腺癌與黏液癌區分開來。印戒細胞癌的組織學特點是細胞內黏液，間質內不具黏液湖。細胞內黏液呈空泡狀，將細胞核擁擠至一邊呈新月形。印戒細胞癌預后比一般黏液癌差，侵襲性強，轉移率高，預后不佳。乳腺分泌性癌因腫瘤組織出現大量細胞內及細胞外分泌物而得名，較為罕見，以微囊狀結構最具診斷特征，包括細胞內和細胞外形成的黏液囊，不形成黏液湖[10]。乳腺黏液囊腫樣病變和黏液癌一樣可有黏液湖，尤其是囊壁上皮細胞似脫落入黏液湖時鑒別困難，二者的重要鑒別點是伴有黏液分泌的導管擴張及黏液湖中的細胞巢具有肌上皮。伴有間質黏液變性的纖維上皮性腫瘤有時也需要鑒別，如纖維腺瘤，此腫瘤多見于年輕患者，增生腺管的上皮有雙層結構，間質為黏液變，并非分泌黏液，且缺乏纖維血管分隔。

綜上所述，乳腺黏液癌以含多少不等的細胞外黏液，腫瘤細胞形態溫和為主要組織學特征，可混合其它浸潤癌成分，免疫組化多表達ER、PR，HER-2陽性少見，部分可表達Syn、CgA。組織形態和免疫組化可與其它含有黏液的病變鑒別。

參考文獻

[1]?Garcia-Hernandez?I，Lopez-Garcia?C?A，Cardona-Huerta?S，et?al.Pure?mucinous?breast?carcinoma?in?a?25-year-old?female，a?case?report[J].International?Journal?of?Surgery?Case?Reports，2018，（53）：58-60.

[2]?Weigelt?B，Horlings?H?M，Kreike?B，et?al.Refinement?of?breast?cancer?classification?by?molecular?characterization?of?histological?special?types.[J].Pathol，2008，216（02）：141-150.

[3]?Sara?A，Saqib?S，Khuram?K，et?al.Giant?Mucinous?Carcinoma?of?the?Breast[J].Cureus，2018，10（11）：e3606.

[4]?丁華野.乳腺病理診斷和鑒別診斷[M].北京：人民衛生出版社，2014，371.

[5]?龔西騟，丁華野.乳腺病理學[M].北京：人民衛生出版社，2009，320.

[6]?高聳，宋燕妮，龐達.單純性粘液癌與浸潤性導管癌的臨床病理因素和預后的比較分析[J].實用腫瘤學雜志，2013，27（02）：149-155.

[7]?Gwark?S?C，Lee?H?S，?Lee?Y，et?al.Clinical?Implication?of?HER2?Status?in?Hormone?Receptor-Positive?Mucinous?Breast?Cancer[J].Annals?of?surgical?oncology，2019，26（07）：2166-2174.

[8]?張小鷹，陳健智，嚴智敏，等.單純型乳腺黏液癌臨床病理分析[J].診斷病理學雜志，2019，26（07）：440-444.

[9]?Garcia?H?I，Canavati?M?M，Garza?M?M，et?al.Her-2?positive?mucinous?carcinoma?breast?cancer，case?report.[J]International?Journal?of?Surgery?Case?Reports，2018，（42）：242-246.

[10]闞秀，丁華野，沈丹華.乳腺腫瘤臨床病理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2014，206-207.