早孕期子宮瘢痕妊娠治療的診療進展

謝常懿

【摘?要】早期子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于子宮瘢痕處的妊娠，僅限于≤12周。近年來剖宮產率不斷增加，二胎政策開放后，剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠（Cesarean?scar?pregnancy，?CSP）的發生率逐年上升，該病屬于較為嚴重的圍產期疾病，可導致孕婦孕期反復陰道流血、下腹痛以及孕中晚期子宮破裂及周圍器官損傷等發生，部分患者需實施子宮切除術，這不僅會給患者機體造成巨大創傷，同時還會嚴重影響到患者的生育能力及心理健康，造成孕產婦一生難以彌補的傷害，因此對于此類疾病的患者應積極采取措施治療，以盡量減少上述情況的發生。為了能夠對CSP的發生、預測以及治療進展進行了解，確保母體的平安，本次對子宮切口瘢痕妊娠的發生機制、預測及診療進展進行探討。

【關鍵詞】?早期子宮瘢痕妊娠;發生機制;預測;診療進展

文章編號：WHR201910156

[Abstract]?Early?uterine?scar?pregnancy?refers?to?a?pregnancy?in?which?a?fertilized?egg?is?laid?in?a?uterine?scar?and?is?limited?to?≤?12?weeks.?And?in?recent?years，?the?rate?of?cesarean?section?has?continued?to?increase.?After?the?two-child?policy?has?been?opened，?the?incidence?of?pregnancy?in?the?uterine?scar（CSP）?after?cesarean?section?has?increased?year?by?year.?The?disease?is?a?more?serious?perinatal?disease.?It?can?lead?to?repeated?vaginal?bleeding，?abdominal?pain?during?pregnancy，?rupture?of?the?uterus?in?the?middle?and?late?stages?of?pregnancy，?and?damage?to?the?surrounding?organs.?Some?patients?need?to?perform?hysterectomy，?which?will?not?only?cause?great?trauma?to?the?patient's?body.?At?the?same?time，?it?will?also?seriously?affect?the?patient's?fertility?and?mental?health，?causing?irreparable?damage?to?the?mother's?life，?so?patients?with?such?diseases?should?actively?take?measures?to?treat?so?as?to?minimize?the?occurrence?of?the?above.?In?order?to?understand?the?occurrence，?prediction?and?treatment?progress?of?CSP?and?ensure?the?safety?of?the?mother，?the?mechanism，?prediction?and?diagnosis?and?treatment?of?uterine?incision?scar?pregnancy?were?discussed.

[Key?words]Early?uterine?scar?pregnancy;?Occurrence?mechanism;?Projections;?Medical?progress

子宮瘢痕主要發生于剖宮產、子宮肌層病損切除或剔除、子宮穿孔或破裂修補術等婦產科手術之后，其中剖宮產術是瘢痕子宮產生的主要原因[1-3]，瘢痕子宮由于破壞了子宮原有的解剖完整性，再孕時發生胎盤植入、子宮破裂等的風險增加。子宮瘢痕部位妊娠以剖宮產術后再孕多見。CSP指既往有剖宮產手術史，此次妊娠的孕囊種植于子宮瘢痕處，是剖宮產遠期并發癥之一，CSP國外報道發生率為1∶2216～1∶1800[4]，北京協和醫院的數據報道顯示，其發生率為1∶1221，占所有異位妊娠的4.4%～6.1%[5]，甚至已超過宮頸妊娠的發生率[6]。CSP若能盡早診斷并及時處理，并發癥的發生率可明顯減低，成功保留生育能力;反之，若處理不當，延誤診斷，繼續妊娠后滋養細胞可浸潤穿透子宮下段，甚至浸潤到膀胱或直腸，則處理更棘手[7]。因此，本次主要對剖宮產子宮瘢痕妊娠的發病機制、預測及診療進展進行探討，綜述如下。

1?剖宮產子宮瘢痕妊娠的發生機制及臨床分型

目前導致受精卵在前次剖宮產瘢痕位置著床的原因未明，其發病機制不清楚，可能與子宮下段術后切口愈合不良、剖宮產損傷子宮內膜基底層、剖宮產損傷子宮壁肌層等有關。受精卵通過子宮內膜和剖宮產瘢痕間的微小腔隙著床于瘢痕組織中，由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕的形成和內膜損傷進一步加重。CSP分2種生長形式：內生型：孕囊種植于子宮瘢痕處，向子宮峽部或宮腔生長，有繼續妊娠的可能，可逐漸長大甚至到活產，但可出現胎盤并植入;外生型：孕囊種植在瘢痕處，向腹腔內生長，有2種轉歸，分別為孕早期即出現子宮破裂呈高危狀態;或胚胎停育，血HCG偏低，血流稀疏的低危狀態。隨著陰道B超和血HCG測定在臨床中的廣泛應用，CSP的診斷率和治療成功率都得到了不同程度的提高[8]。CSP的超聲聲像圖：宮腔及宮頸內未探及妊娠囊;妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處;妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷;彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速低阻信號;附件未探及包塊，子宮直腸凹陷未見游離液性暗區。為方便臨床實際操作，對CSP根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行CUSP分型[9]，但目前CUSP分型標準及意義仍需進一步研究及完善。Ⅰ及Ⅱ型相同點：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角;CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。Ⅰ型和Ⅱ型的區別在于妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度區分，Ⅰ型是妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3mm;Ⅱ型妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3mm。Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層，并向膀胱方向外凸;宮腔及子宮頸管內空虛;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，甚或缺失，厚度≤3mm;CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）;其中CSP的Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現，即包塊型，其聲像圖的特點為位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性，包塊向膀胱方向隆起;包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失;CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數也可僅見少許血流信號或無血流信號。子宮瘢痕妊娠可導致孕期反復出血致貧血，甚至是孕期大出血的主要原因之一，尤其合并有胎盤植入，如不能得到及時、有效的處理，可引起難治性大出血，嚴重粘連時非常容易導致產科嚴重的大出血、凝血功能障礙、子宮切除困難、膀胱及直腸損傷，甚至導致孕產婦及胎兒死亡[10]，而該合并癥的孕婦在剖宮產時常發生大出血，為挽救生命，常需行子宮切除，導致患者永久喪失生育能力，損害患者身心健康。

因此，如何減少及盡早發現子宮瘢痕妊娠，減少損傷，盡可能保留患者的生育力，是改善此類高危人群預后的關鍵。而發生CSP后，因其發病率低，目前國內外缺乏大樣本研究及數據支持，所以依然難以對該疾病的發生機制進行詳細的、準確的解釋，以當前報道較多的信息來看，與子宮切口愈合缺陷或不良、剖宮產手術縫合方式的改變、感染致子宮纖維柔韌性變差、多次剖宮產手術史等有關;且目前治療尚未有統一的指南，由于缺乏證據證明必須終止妊娠，因此，一旦確診子宮切口妊娠的患者，在繼續或終止妊娠的抉擇上，國內很多學者存在很多不同觀點，同時也提示子宮瘢痕妊娠的發病病因還需要進行更多的研究來實施探究。

2?子宮瘢痕妊娠的預測

早孕期剖宮產瘢痕妊娠，與通常的宮內早孕不全流產、先兆流產等臨床表現上有很多相似點。由于瘢痕妊娠臨床表現缺乏特異性，并且發病率較低，對本病認識不足可導致誤診，誤診為正常早孕、不全流產時，若行人工流產可能會導致術中大出血;若繼續妊娠，可出現腹腔妊娠、大出血等，所以CSP早期明確診斷非常重要。當前，子宮瘢痕妊娠的診斷依據主要以其臨床表現、實驗室指標以及影像學結果相結合，特別是陰道B超及子宮MRI對早期識別和診斷CSP有助于選擇后續適當的治療方法，能較大限度地降低對患者可能造成的傷害，還有CT血管造影檢查，但是上述方法無法對孕前是否發生瘢痕妊娠的預測功能提供重大參考價值，并且MRI及CT血管造影檢查費用昂貴，故未能廣泛應用。往后的研究希望除了能夠結合其臨床表現之外，還能充分地與影像學的研究方法相結合，盡可能早的對疾病進行確診，并盡早給予適當的干預，以實現患者平安的目的。

3?子宮瘢痕妊娠的預防和治療

子宮瘢痕妊娠一直是婦產科的棘手問題，由于胚胎或孕囊在前次子宮切口處植入，甚至穿透性植入，造成產前產后嚴重、快速地出血，在數分鐘內即可達上千毫升，必要時需輸血改善貧血，嚴重時危及患者的生命安全。當前國內在臨床上對于治療早期子宮瘢痕妊娠的治療原則是：早診斷、早終止、早清除。早診斷是指對既往有剖宮產手術史的女性再孕時應盡早行陰道超聲檢查以排除CSP，一旦確診為CSP應給出立即終止妊娠的醫學建議，如患者因自身原因堅決要求繼續妊娠，應交代繼續妊娠中可能出現的風險，如腹腔妊娠、前置胎盤、胎盤植入等所致的產時產后難治性大出血甚至子宮切除、危及生命等兇險結局，并做好密切隨訪及到有治療該疾病資質的醫院進一步產檢。但是，對妊娠終止的方法，國內學者具有較多不同的說法和爭議。

治療方法分為期待、藥物、手術或藥物聯合手術治療等，根據患者年齡、孕周、病情、超聲、血HCG、臨床分型及對再生育的要求、當地醫院的診療技術及經驗等[11]，有以下治療方案，但無論是哪種治療方案，治療前必須與患者充分溝通。

3.1?期待治療

剖宮產瘢痕妊娠期待治療方式有很多種，期待治療就是妊娠組織自行吸收或/和排出，以避免子宮破裂和大出血的風險，但在期待治療過程中可出現妊娠組織存活，進一步進展成胎盤植入或/和大出血，特別是中晚期，一旦形成植入到膀胱、直腸等組織，則可能會導致更加險惡的結局，故應盡量避免期待治療。汪志輝等[12]報道的11例患者中有6例妊娠至孕晚期足月行剖宮產終止妊娠，其中3例37周分娩，余3例為早產;5例妊娠至孕中期則終止妊娠，其中4例為剖宮取胎，1例因大出血行次全子宮切除術;11例妊娠至中晚期均出現了胎盤植入，其中4例膀胱破裂，4例需切除子宮，5例入住重癥監護室，10例需要輸血，出血最多者達9000mL，最少800mL。

3.2?藥物治療

剖宮產瘢痕妊娠藥物治療包括局部或全身注射藥物、子宮動脈栓塞等，局部注射藥物可通過在超聲引導下，予局部注射甲氨蝶呤（MTX）或氯化鉀（KCl）等，不做任何手術。但是，非手術治療，單一的藥物治療都會增加再次干預的風險，故盡量避免單一的藥物治療。美國的一篇回顧性的隊列研究對妊娠12周內的23例CSP，12例進行手術治療，余11例采用了非手術治療，結果顯示，非手術治療方法中，接受妊娠囊內注射KCl及全身MTX聯合手術的CSP沒有1例需要再進一步補充治療，而接受單一藥物治療的8例中有5例則需要進一步干預治療。1例采用單一局部妊娠囊內再次注射藥物KCl，發生了大出血，需要進一步干預。說明了非手術治療的成功率在20%以下[13]。而子宮動脈栓塞術（Uterine?arterial?embolization，UAE）是近年發展起來的介入手術，術中因子宮動脈栓塞后，出血不多，但術中短時間患者暴露于一定劑量的X射線，雖然此操作的X線劑量對患者的安全性在臨床上已得到充分的證實，但仍要引起術者的高度重視，術前與患者充分溝通，以避免可能出現的醫源性損傷及潛在的醫患糾紛。研究表明，子宮動脈栓塞術在早孕期子宮瘢痕妊娠中的臨床應用，可減少人工流產手術時間、出血量，降低開腹手術次數等風險，不影響患者并發癥。

3.3?手術治療

剖宮產瘢痕妊娠手術治療包括清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術等。清宮手術包括超聲引導下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。超聲引導下妊娠囊清除術聯合局部注射MTX，因缺乏術中有效的血流阻斷，致使患者術時、術后出血量很大，尤其是外生型子宮瘢痕妊娠，大都在1000mL以上，這就大大增加了因輸血所致的過敏反應、發熱、并發感染性疾病等的風險，并且療程長，月經恢復慢、隨訪時間長，瘢痕處可有新的異常血管、動靜脈瘺及假動脈瘤形成。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡或聯合宮腔鏡，也有報道可經陰道手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無再生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡方式手術。

3.4?子宮動脈栓塞術聯合藥物、手術治療

米非司酮口服殺胚后行UAE聯合MTX局部注射+清宮術，米非司酮可使絨毛組織發生退變，蛻膜組織發生萎縮性壞死，UAE有效減少術中出血，進行UAE后，予局部注射甲氨蝶呤（MTX），在B超引導下行清宮術，術中因絨毛等組織壞死，子宮動脈栓塞后，子宮動脈血流減少致出血不多，使手術得以安全有序進行，避免了盲目清宮手術大量出血致貧血嚴重甚或需開腹行子宮瘢痕鍥形切除術，增加開腹后可能出現的腸粘連及子宮瘢痕切口愈合不良等并發癥，甚至切除子宮等，讓手術得以安全有序進行，可以有效縮短患者的恢復時間，提高生活質量，顯示了較好的安全性，減低患者的痛苦及避免可能需要的再次干預治療。

4?小結

綜上所述，CSP發生率雖低，但該疾病嚴重威脅著患者健康，甚至會危及患者生命，及早進行診斷和給予干預能夠有效降低并發癥發生，提高患者的生存機率和生活質量。雖然CSP的診療目前沒有統一的說法，并且在治療方案上也需要進一步完善，該疾病目前依然是婦產科界當中的一項重要課題。因此，如何減少術中、術后的大出血是搶救成功、改善患者預后的關鍵。子宮動脈栓塞是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物或/和手術治療聯合起來，更有效地處理CSP，但哪一個方法更好，目前尚缺乏很好的循證醫學證據，故需要進一步深入研究及探討。

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