預防性應用抗生素對肝硬化合并GOV出血預后影響

程變巧，巫玲玲，林艷晨，朱 琪，林偉國

（廈門大學附屬福州第二醫院肝膽內科，福建 福州 350007）

GOV合并感染導致再出血風險增加，且預后較差。2016年國內指南明確提出了對肝硬化GOV患者預防性應用抗生素[1]，但抗生素使用情況及如何合理使用抗生素仍存在爭議。因此本課題用回顧性分析的方法對我院近4年來住院的各種肝硬化合并GOV出血患者關于抗生素的使用情況以及抗生素與各種并發癥之間的關系進行闡述，進一步明確抗生素應用對其預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2018年10月本院治療的肝硬化GOV患者117例。具體情況見表1。

納入標準：①年齡＞18歲；②明確有肝硬化失代償期伴有急性上消化道出血。

排除標準：①肝膽腫瘤、布-加綜合征；②入院前2周內使用過抗生素或入院時已存在感染或入院后明確感染后應用抗生素的患者；③未完成1周抗生素療程者；④出血時間＞2 d入院者。按照有無使用抗生素，分為治療組和對照組（其中入院后24小時內應用應用抗生素為治療組，無應用抗生素為治療組）。兩組患者性別、肝硬化分型及肝功能Child- Pugh 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組患者均予禁食、常規給予制酸、止血、降低門靜脈壓力及輸血等治療。治療組入院后給予抗生素治療；出血控制后，72 h內出現以下表現之一者為再出血：①6 h內輸血＞4 u，生命體征不穩定；②嘔新鮮血液或便血、鼻胃管抽出＞100 mL新鮮血液；③發生失血性休克；④在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降＞30 g/L。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計數資料以率表示，各組間率的比較用x2檢驗，以P＜0.05為差異性顯著。

2 結 果

2.1 一般資料及細菌檢出率

在117例患者中 ，剔除入院時已存在感染的病例24例，共納入93例。抗生素使用率為38.7%，細菌檢出率為9.6% ，檢出肺炎克雷伯桿菌2例、大腸埃希菌3例，G+球菌2例，假銅綠單胞桿菌1例，糞腸球菌1例。

2.2 早期抗生素應用可以降低感染的發生率

入院后24小時內應用抗生素的情況下，各種感染的發生率見表2。在各組中，治療組感染的發生率明顯低于對照組。

表1 兩組患者一般資料比較[n=93例（%）]

表2 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血抗生素應用與感染的關系比較（n）

2.3 感染可以增加GOV再出血的風險。

在兩組比較中，治療組可以提高GOV的止血率，并減低再出血率。結果見表3。

表3 感染與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血再出血率的相關性比較（n）

2.4 抗生素應用可以減少GOV預后的發生。

從表4中可以看出，治療組肝性腦病的發生率明顯低于對照組。可能是由于病例數較少，肝腎綜合征和肝肝功能衰竭的發病率兩組無差異。

表4 抗生素應用與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預后的關系比較（n）

3 討 論

感染是肝硬化GOV病情加重的主要誘因之一，顯著增加各種并發癥的發生，特別是出血48小時內最容易發生感染。肝硬化患者機體的免疫功能降低、低蛋白血癥，腸道微生態失調導致腸黏膜通透性增加等致感染，后者形成內毒血癥，導致內臟血管通透性增加，血流動力學異常以及腸道黏膜缺血缺氧和胃酸分泌增加，這些反過來增加再出血的風險，因此消化道出血和感染之間互相影響，互為因果[2-5]。

本課題組研究發現在 93例患者中細菌檢出率為9.6% ，主要為肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌。在抗生素應用組肺部感染、自發性腹膜炎和泌尿系感染發生低于無抗生素應用組，說明抗生素應用可以減少院內感染的發生率。其次抗生素應用后72小時止血率比對照組明顯下降，同時再出血率也明顯下降，這也說明抗生素應用對降低再出血是有幫助的。為了評估抗生素應用對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂GOV出血預后的影響，研究發現在治療組肝性腦病的發生率為5.5%，而對照組明顯升高為26.3%。感染是肝性腦病常見誘因之一，抗生素應用組肺部感染和肝性腦病的發生率較對照組均明顯下降，這也說明抗感染治療可以降低患者不良事件的發生率。在對肝腎綜合征和慢性肝功能衰竭的研究發現，治療組二者發生率都較低，為2.7%，與對照組比較差異無顯著性，這可能是納入的病例數較少，其他二者發病率相對較低緣故。但是在對照組，慢性肝功能衰竭的發生率為10.82%，高于治療組，這也間接說明抗生素治療可以提高患者的生存率。

綜上所述，早期預防性應用抗生素聯合止血藥物可降低肝硬化GOV的再出血率、提高止血率，降低死亡率及醫院感染率，提高患者的生存率。