椎管內麻醉和全身麻醉對妊娠合并肺動脈高壓患者妊娠結局的影響

苗明匯

肺動脈高壓是一種血流動力學和患者病理生理的特殊狀態,它的特征是患者肺動脈壓升高并且超過一定極限值,肺動脈高壓可能是由某種獨立疾病或其他疾病引起的［1］。孕婦生理結構的逐步變化使其更容易患上肺動脈高壓［2,3］。對孕婦來說患有妊娠合并肺動脈高壓是妊娠期最危險的一種并發癥。近年來我國醫學技術不斷發展,使用特異性肺血管擴張劑在臨床治療妊娠合并肺動脈高壓患者的有效率大大升高。但根據臨床統計,妊娠合并肺動脈高壓的臨床死亡率仍不容忽視,故如何搶救重度肺動脈高壓孕婦是研究重點。由于剖宮產具有分娩終止快和患者疼痛減輕、患者不易疲勞等優點,已被大多數臨床醫生用作重度肺動脈高壓孕婦的生產過程,但選擇何種麻醉方式進行手術仍存在很大不確定性［4］。本研究采用兩種不同麻醉方式對妊娠合并肺動脈高壓患者進行麻醉,并進一步比較兩種不同麻醉方式的臨床手術價值,探討椎管內麻醉和全身麻醉對妊娠合并肺動脈高壓患者結局的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月本院收治的80例妊娠合并肺動脈高壓患者,隨機分為試驗組和對照組,各40例。對照組患者年齡22～31 歲,平均年齡(25.0±2.4)歲；身高155～184 cm,平均身高(164.0±6.8)cm；體重57.3～93.3 kg,平均體重(73.7±9.9)kg；體質 量指數17.5～26.3 kg/m2；孕周28.3～44.6 周,平均孕周(34.5±3.6)周；經產婦27例,初產婦13例；心功能分級：Ⅲ級20例,Ⅳ級20例。試驗組患者年齡21～33 歲,平均年齡(26.0±2.5)歲；身高156～187 cm,平均身高(163.4±8.6)cm；體重56.9～94.7 kg,平均體重(72.6±9.5)kg；體質量指數17.2～26.5 kg/m2；孕周27.9～45.8 周,平均孕周(33.8±4.4)周；經產婦22例,經產婦18例；心功能分級：Ⅲ級23例,Ⅳ級17例。兩組患者的年齡、身高、體重、體質量指數、孕周、孕產史、心功能分級等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經遼寧省婦幼保健院麻醉科倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡20～40 歲,并經臨床診斷為妊娠合并肺動脈高壓的患者；②心功能分級Ⅲ或Ⅳ級的患者；③知情麻醉方法并簽署同意書的患者；④經病史詢問、體格檢查、心電圖檢查、彩色多普勒超聲心動圖檢查、血氣分析檢查、心肌酶檢查、心功能檢查、必要時進行胸部X 線檢查確診的患者；⑤經電話隨訪至產后48 d 的患者。

1.2.2 排除標準 ①重要器官功能障礙或糖尿病的患者；②有精神疾病的患者；③有麻醉藥品過敏史的患者。

1.3 方法

1.3.1 試驗組 采用椎管內麻醉腰麻：腰麻-硬膜外聯合麻醉：L2～3穿刺后緩慢注入麻醉液(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml)60～95 s?？刂坡樽砥矫娌桓哂赥8。持續硬膜外麻醉并經L2～3穿刺,選用2%利多卡因與0.8%羅哌卡因或0.8%布比卡因混合液作為局部麻醉藥,緩慢多次給藥,麻醉平面控制在T8以下。

1.3.2 對照組 采用全身麻醉：給患者消毒和鋪巾結束后,切皮前用依托咪酯、丙泊酚和羅庫溴銨麻醉誘導。氣管插管后用純氧控制呼吸,氣量在10 ml/kg,頻率15～20 次/min。圍手術期對患者常規靜脈注射前列腺素來擴張患者肺動脈,應用磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑米力農降低心肌射血阻抗,改善患者舒張性心室順應性,用血管活性藥物調節患者血壓,在患者剖宮產前10～14 h、產后15～48 h 停止低分子肝素抗凝。在治療過程中測量華法林的國際標準化比值(INR),并保持在2～3。靜脈注射芬太尼和咪唑安定鎮靜鎮痛,靜脈注射抗生素預防感染。危重患者轉入重癥監護室進行進一步的呼吸機支持治療。

1.4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者的妊娠結局,包括新生兒窒息率、新生兒死亡率及產婦死亡率。②比較兩組患者的手術指標,包括機械輔助呼吸時間、ICU 時間、術后總住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者妊娠結局比較 兩組新生兒窒息率、新生兒死亡率及產婦死亡率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術指標比較 試驗組機械輔助呼吸時間、ICU 時間、術后總住院時間均短于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者妊娠結局比較［n(%)］

表2 兩組患者手術指標比較(±s,d)

表2 兩組患者手術指標比較(±s,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

在妊娠期的孕婦會有一系列生理變化,肺動脈高壓會進一步惡化患者受損的心肺功能,但臨床上采用特異性肺血管擴張劑和跨學科研究使肺動脈高壓患者死亡率明顯降低［5］。由于剖宮產能使分娩結束時間變短,故可避免孕婦長期宮縮而導致的血流動力學改變,并可以減少患者因疲勞和分娩疼痛而引起的耗氧量增加。雖然多數專家建議重度妊娠合并肺動脈高壓患者應選擇剖宮產,但對麻醉方式的選擇很重要,特別是對重度肺動脈高壓和患有嚴重心功能不全的患者來說,病情進展迅速且臨床死亡率高,目前在選擇椎管內麻醉或全身麻醉方面存在一定爭議［6,7］。

目前對于妊娠合并重度肺動脈高壓患者來說,剖宮產麻醉選擇方式并無統一定論,椎管內麻醉還是全身麻醉都有成功報道案例,大部分學者會建議采取椎管內麻醉,因為采取椎管內麻醉患者的交感神經被阻滯區域的血管擴張而致外周血管阻力降低,使患者靜脈系統的容量增加及回心血量減少,可降低患者右心前負荷同時減少患者心肌耗氧,同時也避免了因機械通氣對體、肺循環的影響,并降低了因患者氣管內插管所導致肺部感染幾率,椎管內麻醉缺點是對于那些有凝血功能異?；颊?、血氧飽和度低患者不適用［8,9］。全身麻醉,麻醉效果確切,患者通過呼吸機可更好地改善供氧,并有利于對患者機體血容量進行調控,同時通過對患者鎮靜和肌松作用可以抑制患者交感神經的興奮性并減少患者發生急性肺水腫情況,對于重度妊娠合并肺動脈高壓患者來說,還可通過氣管內導管并吸入一氧化氮來擴張患者肺血管來進行治療,全身麻醉缺點包括全身麻醉藥物對患者心臟功能有不同程度抑制和影響新生兒神經,另外還會增加患者肺部感染的可能［10］。國內治療經驗對輕中度妊娠合并肺動脈高壓患者的心肺功能相對平穩,無椎管內麻醉禁忌的患者一般會選擇椎管內麻醉,而那些凝血功能異常和心肺功能情況明顯不穩定患者、在術中出現妊娠合并肺動脈高壓患者、危險可能性大的患者會選擇全身麻醉,但對于重度妊娠合并肺動脈高壓合并嚴重心功能不全患者,患者血流動力學不穩定且病情進展快,選擇麻醉方式無統一認定。本研究結果顯示：兩組新生兒窒息率、新生兒死亡率及產婦死亡率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。試驗組機械輔助呼吸時間、ICU 時間、術后總住院時間均短于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,對妊娠合并肺動脈高壓患者采取椎管內麻醉的研究意義顯著,值得推廣。