血小板減少產婦的麻醉選擇和處理

文丨李世元（瀘縣人民醫院）

導讀

妊娠期血小板減少癥，指的是產婦在妊娠之前沒有血小板減少的病史，但是妊娠期發現血小板計數低于正常值，也就是100×109/L，在所有的妊娠期血小板減少癥患者中，良性患者數量大約有75%。產婦血小板減少多出現在妊娠中晚期，一般情況下癥狀比較輕微，多數計數在80×109/L 以上。目前，有研究認為，出現良性妊娠期血小板減少癥屬于妊娠正常的生理現象，是一種生理過程。除了上述的妊娠相關性血小板減少癥以外，產婦出現血小板減少也可能是因為并發特發性血小板減少性紫癜，發生率在所有的妊娠期血小板減少癥產婦中大約占據5%，患者會出現抗血小板抗體，血小板生存期減短、容易破壞，抗體還能夠進入到胎兒循環中導致胎兒血小板減少，對于產婦和胎兒都會造成不良影響。

血小板減少產婦在妊娠中需要手術麻醉，那么選擇合適的麻醉方式就成為了當前的研究重點。麻醉方式可以選擇椎管內麻醉，硬膜外腔存在較多的靜脈叢，若是采用硬膜外麻醉方案，那么可能會誘發硬膜外血腫這種嚴重的并發癥。據調查研究發現，出現硬膜外血腫并發癥一半發生在拔除導管以后，總的發生率大約在0.0013%-0.0060%之間，若是產婦本身有凝血機制障礙或是創傷，那么血腫的發生率會因此上漲。孕期孕婦血小板消耗和血液稀釋會導致其血小板數量下降，但是產婦在孕晚期以后，凝血因子的數量會增加，孕婦血液此時處于高凝狀態。此外，血小板計數雖然能夠對其數量進行反映，但是并不能評估血小板的功能。孕晚期以后，雖然血小板數量有所增加，但是血小板通常新增加的都是年輕型，黏附和止血功能有所提升，同時分娩時身體中自然產生的凝血酶、腎上腺素、腺苷、花生四烯酸也會導致血小板功能增強。這時孕婦是事實上的高凝血狀態，尤其是高血壓產婦，更是會出現血小板方面的問題，上述問題都會影響到麻醉方案的選擇。有專家研究發現，產婦進行椎管麻醉可以適當放寬血小板數量要求，若是產婦本身存在高血壓，處于高凝血狀態，可以先進行抗凝治療，隨后再進行麻醉。

對于已經出現血小板減少的產婦，手術之前需要先注射巴曲酶，充分發揮其凝血激酶和凝血酶的活性，幫助出血部位盡快形成凝血酶，促進出血部位血小板的聚集。所以血液高凝狀態的產婦和凝血障礙的產婦同樣可以使用巴曲酶，另外，巴曲酶還能夠代替一些凝血因子的作用，彌補凝血因子的不足，保證機體凝血功能正常。

除了椎管麻醉方案以外，血小板減少產婦還可以采取其他幾種麻醉方式，例如全身麻醉、腰-硬聯合麻醉、連續蛛網膜下腔麻醉、細針單次蛛網膜下麻醉等等。

全身麻醉。若是產婦的血小板計數達到了50×109/L 以下，那么一律進行全身麻醉，通過氣管插管完成。若是醫院的技術不夠成熟，可以進行局部浸潤麻醉。

腰-硬聯合麻醉。該種麻醉方式適合應用于血小板計數在（50-100）×109/L 之間的產婦，進行硬膜外麻醉的產婦需要在手術之前進行指征評估。根據產婦的臨床表現確定產婦的貧血情況，是否存在凝血障礙，除了需要注意血小板數量以外還需要經檢查纖維蛋白原定量、凝血酶原激活時間、凝血酶原時間等指標。若是單純存在血小板減少的情況，那么可實行腰-硬聯合麻醉方案。

連續蛛網膜下腔麻醉。這種麻醉方案可以應用在血小板計數為（50-100）×109/L 的產婦中，在產婦的蛛網膜下腔置入導管，一次或多次注入小劑量的局麻藥物，達成蛛網膜下腔麻醉。

細針單次蛛網膜下麻醉。該麻醉方案同樣應用于（50-100）×109/L 血小板計數的產婦中，選擇的細針可以采用25G 腰穿針，單次腰麻就能夠滿足剖宮產要求，麻醉過程中不接觸患者的硬膜外腔。

另外需要注意的是，妊娠期血小板減少通常情況下不許輸注血小板治療，但是有幾種緊急情況，需要注射血小板：第一，孕期血小板計數在20×109/L 以下，需要馬上注射血小板，提升血小板計數，避免出現自發性多臟器出血；第二，血小板計數在（20-50）×109/L 之間，但是患者已經存在明顯的出血情況，為了避免出血加重，需要盡快為產婦注射血小板，快速提升血小板數量；第三，特發性血小板減少性紫癜產婦，如果沒有特殊情況，此類患者應該盡量避免多次輸注血小板，這是因為血小板輸注會促進血小板抗體產生，加速血小板破壞，造成出血問題加重。