心理干預對二胎不孕患者輔助生殖技術妊娠結局的影響

馬麗影，竇倩，朱穎，禹果，趙冬梅，肖冰，譚麗

(鄭州大學第二附屬醫院生殖中心，鄭州 450014)

隨著我國二胎生育政策的調整，據估算，符合生育條件的1.4億對夫婦中，60%在35歲以上[1]，這些高齡女性在生育過程中有著各種風險，比如遺傳性疾病的發病率升高、妊娠期并發癥的發生率和嚴重程度增高[2]，同時由于年齡增大導致生育力下降，部分女性需要接受輔助生殖技術(ART)來助孕[3]。這些問題，不可避免的會給這些高齡女性帶來各種心理壓力，這種刺激會成為一種心理應激源，通過神經體液等介質直接影響孕婦的心理健康，制約全身各個系統及器官的正常功能[4]。本研究針對有輕度焦慮癥狀的高齡、有生育二胎意愿的女性，分析她們的心理特點，探討加入的心理干預，能否改善ART的妊娠結局，以及降低產褥期精神障礙的風險和幫助患者恢復心理健康。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2016年1月至2017年12月在我院生殖中心接受ART助孕的124例女性不孕癥患者的臨床資料。納入標準：符合不孕癥的診斷標準[5]；無ART禁忌證；已經生育過1個子女；具有小學及以上文化程度，能夠進行良好溝通和交流；既往和現在無精神異常和意識障礙；初次就診時心理評測存在輕度焦慮癥狀；最近3個月沒有服用過精神類藥物。排除不能良好溝通及中重度焦慮的患者。

2.心理評估工具：使用自制的信息調查表收集資料，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)進行評分[6]。信息調查表包括一般資料、病史、生育前孩情況、不孕對工作家庭生活的影響等；SAS量表包括20個評價項目，將20個評價項目的得分相加為粗分，將所得粗分×1.25為標準分值。SAS標準分的分界值為50分，50分以上提示存在焦慮癥狀，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。評分中重度以上者建議到精神心理科就診。

3.研究方法：心理測評：患者初次就診時填寫信息調查表及SAS自評量表，由經過培訓的專業人員進行測評量表的發放和評分。患者自評為主，不能填寫的由專業人員協助填寫，現場回收測評量表，盡量保證有效回收。胚胎移植日再次進行SAS心理測評。

分組：根據處理不同，將接受心理干預的53例患者納入干預組，未給予心理干預的71例納入常規組。常規組接受常規的ART助孕；干預組在常規治療的同時，接受針對性的強化干預措施，調整患者的心理狀態和不良心理特征。心理干預在促排卵前、促排卵中、取卵后、胚胎移植后持續進行。

ART助孕：根據不同患者的情況選擇短效長方案、長效長方案、黃體期促排卵方案、微刺激方案等降調節，達到降調標準后開始注射促性腺激素(Gn)，根據陰道超聲結果和激素水平調整Gn用量，達到促排標準后注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機，扳機36～38 h后取卵。根據病史選擇受精方式，取卵后第3天根據患者臨床癥狀決定鮮胚移植或胚胎冷凍，胚胎移植后給予黃體支持治療。移植后14 d抽血檢測β- HCG水平，陽性者移植35 d行腹部超聲，可見孕囊者為臨床妊娠。

心理干預的方法：常規ART過程中進行宣教和科普。加強心理干預方法如下：(1)心理咨詢師一對一會談：傾聽與觀察，幫助患者認識和調節不良情緒；(2)團隊咨詢活動：鼓勵患者交流溝通互相幫助；(3)家庭支持干預：鼓勵患者與丈夫/家人/朋友溝通交流，獲取更多情感支持；(4)放松訓練：通過一定的程序放松肌肉，達到心理的松弛；(5)對治療過程中焦慮癥狀較重的患者，進行專業的心理咨詢和心理治療，請心理咨詢師進行一對一的訪視。

觀察指標：比較兩組患者的一般資料，納入研究時和干預后的心理評測變化，臨床妊娠率、流產率等妊娠結局。

二、結果

1.兩組患者一般資料比較：常規組患者年齡25～46歲，干預組患者年齡26～45歲，兩組患者的年齡、不孕年限、文化程度比較均無顯著性差異(P>0.05)，兩組具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

2.兩組患者SAS評分比較：兩組患者進入ART周期前的SAS評分比較無顯著性差異(P>0.05)，常規組患者胚胎移植日的SAS評分顯著高于干預組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組間SAS評分比較(-±s)

3.兩組患者臨床資料比較：兩組患者的基礎FSH(bFSH)、bLH、抗苗勒管激素(AMH)水平、竇卵泡數、Gn啟動量、Gn總量、Gn天數、獲卵數比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組間臨床資料比較(-±s)

4.兩組患者的妊娠結局比較：干預組的臨床妊娠率顯著高于常規組(P<0.05)，流產率和異位妊娠率略低于常規組，但無顯著性差異(P>0.05)；兩組的多胎妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者妊娠結局比較(%)

三、討論

數據顯示，目前全國單獨一孩的夫婦約有1 500～2 000萬，雖然有超過60%的家庭有生育二孩的意愿，但由于觀念和經濟條件的影響，80后和90后等年輕群體的生育意愿較低，主要生育人群是70后這些年齡超過35歲甚至40歲的高齡女性。高齡產婦在生育過程中存在各方面的風險[2]，首先是遺傳性疾病的發病率升高[7]，其次是高齡產婦妊娠期并發癥的發生率和嚴重程度增高[8]；此外，這部分人群在生育一胎時正處于中國剖宮產率最高的時期[9]，再次生育時面臨瘢痕子宮/子宮破裂等風險。這些問題，讓高齡產婦面臨各種心理壓力，這些刺激會成為一種心理應激源，通過神經體液等介質直接影響孕婦心理健康，制約全身各個系統及器官的正常功能[4]。有觀點認為，年齡是影響產后抑郁的獨立風險因子[10]。

不孕癥患者與正常人相比有更多的負性情緒，且以抑郁和焦慮為主[11]。有研究調查了110例接受ART的高齡不孕女性，焦慮和抑郁的發生率在32.72%和23.63%，心理測評評分亦明顯高于正常人群[12]。焦慮和抑郁嚴重影響患者的生活質量，生活質量又是焦慮和抑郁的影響因素，形成惡性循環[13]。心理壓力過高會導致腎上腺皮質激素的分泌反射性升高，影響排卵功能[14]，加重不孕癥，影響妊娠結局。研究發現，ART助孕失敗的患者存在不同程度的焦慮，且焦慮程度高于成功患者[15]。因此臨床工作者應當幫助患者評估心理狀況，對有負性心理傾向的患者，進行心理干預能夠有效緩解不良情緒，提高妊娠率[16]。最新的中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南中，就建議對接受ART治療的高齡女性進行健康教育，部分患者必要時接受心理咨詢或干預[17]。

在前期的調查訪談中，我們發現二胎不孕癥患者的心理特點和沒有生育過的患者不同。沒有生育過的患者壓力集中在不孕癥相關的生理因素，二胎患者則面臨復雜的社會心理因素，比如對孩子性別及健康、年齡、卵巢功能減低、促排效果不好、治療過程長、自身體力精力下降等產生的焦躁情緒，對不孕和ART信息接受程度也較差，常表現為緊張、焦慮、缺乏活力、不自信等；尤其前孩是女兒，受重男輕女思想影響較重的家庭。但同時二胎不孕患者通常已有1個子女，夫妻關系相對穩定，能夠共同對抗一定的外界壓力；經濟狀況也較為穩定。這些發現與之前的研究[18-19]相似，因此應根據具體情況制定相應心理干預方案。

國外的心理干預已較為成熟，其在心理學理論體系指導下，改變患者的感受、認知、情緒和行為，改善患者心理狀態、行為方式甚至各種軀體癥狀[20]。國內關于不孕癥的心理咨詢和治療均處在探索階段，尚缺乏完善的心理預案。目前大部分生殖中心基本都能在治療過程中進行健康宣教，安排科普講座，但這些通常是面向所有患者的，如何針對不同表現的患者實施有效的心理干預，是需要關注和探索的問題。目前對于輕度焦慮的患者，我們采用放松和情緒轉移的方式，幫助患者緩解和消除不良情緒；中重度焦慮的患者則需要藥物治療，一般建議轉到精神心理科就診。本研究回顧性分析存在輕度焦慮的二胎不孕癥患者的臨床資料，探討心理干預對情緒改善和妊娠結局的影響。研究結果顯示干預后患者的SAS評分明顯降低，負面情緒減輕，干預組的臨床妊娠率顯著高于常規組，且流產率有低于常規組的趨勢，提示心理干預可能對妊娠結局有積極意義。

綜上所述，本研究結果顯示針對性的心理干預能夠有效改善患者的焦慮癥狀，改善ART妊娠結局。但由于樣本量較少，心理測評不夠全面，研究結果可能存在一些偏差，后續需要更大樣本量、設計更全面的研究加以探討。以期完善不同心理狀態患者的心理干預策略，提高患者心理健康水平，改善ART成功率。