多烯磷脂酰膽堿聯合地塞米松治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的效果及對胎兒生長的影響

向華 陳琳 易宇凌 羅婕

妊娠期肝內膽汁淤積癥不常見與妊娠早期，多見于妊娠中期、晚期，屬于一種常見的妊娠并發癥，此病發病后會導致患者皮膚瘙癢，血清膽汁酸異常升高等癥狀的出現，會在一定程度上對新生兒產生影響，如早產、新生兒窒息、胎兒窘迫等不良妊娠結局的發生，較為嚴重的可能會導致突發性胎死宮內的發生[1,2]。目前臨床研究認為妊娠期肝內膽汁淤積癥與胎兒生長受限具有一定的相關性，妊娠期肝內膽汁淤積癥可抑制胎兒生長，影響胎兒預后[2]。地塞米松可改善膽汁淤積，促進胎肺的成熟，但其治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的效果不佳[3]。有研究表明，多烯磷脂酰膽堿通過修復受損的肝細胞膜，促進肝功能的恢復，對脂質的過氧化作用進行抑制，進而減少自由基的生成，對肝細胞膜結合酶系統的活性進行調節，增強超氧化物歧化酶、過氧化氫酶以及的活性，增加肝臟的排毒能力[4]。因此在本文研究中研究多烯磷脂酰膽堿聯合地塞米松治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的效果及對胎兒生長的影響，為妊娠期肝內膽汁淤積癥的治療提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月我院收治的妊娠期肝內膽汁淤積癥患者100例，按照隨機數字表法將所有患者隨機分為單藥組和聯合組，每組50例。其中單藥組患者年齡20～35歲，平均年齡(26.4±2.3)歲；平均孕次(1.5±0.3)次；孕周28～38周，平均孕周(35.2±1.4)周；平均病程(11.2±1.5)周；聯合組患者年齡20～35歲，平均年齡(26.8±2.8)歲；平均孕次(1.8±0.4)次；孕周28～38周，平均孕周(35.7±1.6)周；平均病程(11.6±1.2)周。2組患者在平均年齡、平均孕次、平均孕周、平均病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：2組患者均符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(第1版)》對妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷標準，臨床表現為黃疸、瘙癢癥狀。

1.2.2 排除標準：排除心肺功能不全的患者；排除合并免疫系統、血液系統疾病的患者；排除不愿參與本次研究的患者。本次研究所有患者及其家屬知情，均簽署了家屬知情同意書，且經過我院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：2組患者均進行常規的補液、營養支持。單藥組患者使用地塞米松(華中藥業股份有限公司，國藥準字：H42021492，規格：1 ml∶5 mg)進行治療，使用地塞米松10 mg與葡萄糖注射液500 ml混合，靜脈滴注，1次/d。聯合組患者使用多烯磷脂酰膽堿(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字：H20057684，規格：5 ml∶232.5 mg×4支/盒)；聯合地塞米松進行治療，地塞米松用法用量同單藥組，使用多烯磷脂酰膽堿15 ml與葡萄糖注射液500 ml混合，靜脈滴注，1次/d。2組患者均連續治療2周。

1.3.2 臨床癥狀改善情況統計：采用Ribalta-1991所制定的評分標準對2組患者治療前后瘙癢程度進行評價，評價分為4個等級，即為極度瘙癢：患者持續瘙抓但不緩解計為4分；重度瘙癢：患者持續搔抓方可緩解計為3分；中度瘙癢：患者經過輕微的搔抓可緩解計為2分；輕度瘙癢：患者不需要搔抓計為1分。并統計2組患者瘙癢、黃疸消失時間。

1.3.3 臨床生化指標水平檢測：抽取2組患者清晨空腹靜脈血3 ml，將抽取的靜脈血在抗凝管中保存，之后進行離心處理，離心機使用3 000 r/min的轉速離心，離心處理時間大約為20 min左右，之后離心后的靜脈血放入潔凈的EP試管中，將上層血清分理出，在溫度為-80℃環境中保存，待用。TBA、ALT、AST使用全自動生化分析儀檢測，TBil、DBil使用改良Jendrassik-Grof比色法檢測。

1.3.4 炎性因子水平檢測：使用酶聯免疫吸附試驗法檢測IL-8、TNF-α水平 采用酶聯免疫吸附試驗，將采集到的標本，取包被液(pH值9.5,0.05 mol/L CB)適當稀釋的抗IL-8、TNF-α 0.1 ml，添加至聚苯乙烯反應板孔中，加蓋后溫度4℃ 24 h，次日使用洗滌劑洗滌3次后，甩干。在各孔中加入稀釋液(pH值7.4,0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋的待測標本0.1 ml，同時加入陽性和陰性的對照標本，在43℃置60 min，將液體移除洗滌3次后，甩干。在各孔中加入IL-8、TNF-α的酶標抗體0.1 ml，43℃置60 min。液體移去后洗滌3次，甩干。在各個空中加入底物液(0.1 mol/L Na2HPO4(Na2HPO4·12H2O 35.8 g/L)5.14 ml,0.05 mol/L枸櫞酸(10.5 g/L)4.86 ml混勻,加入鄰苯二胺(OPD)4 mg，置棕色小瓶中,臨用時加30% H2O24.0 μl,混勻)0.1 ml，置黑20 min，在各孔中加入2 mol/L H2SO40.05 ml，終止反應。在酶標儀上讀取A405吸收值。分析IL-8、TNF-α水平。

1.3.5 胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量檢測：采集2組患者分娩后胎盤組織，使用Western blot檢測2組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量，將采集到的標本，研磨后加入蛋白緩沖液，進行常規蛋白提取，采取BCA法進行定量分析。50 μg的蛋白樣品上樣后SDS-PAGE電泳，通過蛋白電轉到PVDF膜，使用5%的脫脂奶粉TBST中進行避光封閉1 h，洗滌之后加入一抗稀釋溶液(Nrf2、PCNA、Ki67按照1∶1 000比例進行稀釋)，在4℃的環境中過夜保存，洗滌后加入二抗稀釋溶液(Nrf2、PCNA、Ki67按照1∶5 000比例進行稀釋)，在溫床中孵育1 h后再次洗滌，加入發光液ECL，曝光2～3次，取重疊值。使用軟件分析蛋白條帶灰度值。內參蛋白是GAPDH。

1.3.6 治療效果評價：將2組患者的治療效果分為3個評價等級，即為顯效、有效、無效，其中患者瘙癢、黃疸癥狀均完全消失，體征恢復正常，TBA恢復至正常水平為顯效；患者瘙癢、黃疸癥狀、體征均顯著改善，TBA水平小于正常值的1倍為有效；患者瘙癢、黃疸癥狀、體征均未改善，且有加重的傾向，TBA水平大于正常值的1倍為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3.7 妊娠結局統計：對2組患者早產、剖宮產、胎兒窘迫、新生兒窒息率進行統計，并作組間比較。

2 結果

2.1 2組患者臨床癥狀改善情況比較 聯合組患者瘙癢消失時間、黃疸消失時間均短于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療前2組患者瘙癢評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者瘙癢評分低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后聯合組患者瘙癢評分低于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀改善情況比較

2.2 2組患者治療前后臨床生化指標水平變化比較 治療前2組患者臨床生化指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者TBA、TBil、DBil、ALT、AST水平低于治療前(P<0.05)；治療后聯合組患者TBA、TBil、DBil、ALT、AST水平低于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床生化指標水平比較

2.3 2組患者治療前后炎性因子水平變化比較 治療前2組患者炎性因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者IL-8、TNF-α表達水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后聯合組患者IL-8、TNF-α表達水平低于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后炎性因子水平變化比較

2.4 2組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量比較 聯合組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量均高于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量比較

2.5 2組患者治療效果比較 聯合組患者治療總有效率高于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療效果比較 n=50,例(%)

2.6 2組患者妊娠結局比較 聯合組早產率、剖宮產率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率均低于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者妊娠結局比較 n=50,例(%)

3 討論

目前臨床上對于妊娠期肝內膽汁淤積癥的發病機制并不完全明確，但目前研究認為此病的發生與妊娠期雌激素升高、異常代謝的肝酶、環境、遺傳等因素有關[6]。有研究表明，妊娠期肝內膽汁淤積癥患者瘙癢癥狀的發生與妊娠期雌激素水平的升高后影響肝內膽紅素代謝酶，增加毛細血管的通透性，導致膽汁內的水平通過血管發生外滲作用，進而影響機體正常的膽酸排泄，最終對感覺神經末梢產生刺激作用有關[7]。因此對于妊娠期肝內膽汁淤積癥的治療應以抑制雌激素的異常升高為治療原則。

地塞米松具有非特異性降低膽紅素的作用，可對酶的活性起到誘導作用，通過誘導酶活性對妊娠期雌激素的分泌產生抑制作用，對膽汁淤積進行改善，最終促進胎肺的成熟[8]。目前臨床上已有多數研究將地塞米松應用于妊娠期肝內膽汁淤積癥的治療中，如譚白菊等[9-11]均將地塞米松應用于妊娠期肝內膽汁淤積癥的治療中，但單純使用地塞米松治療的效果并不理想，且聯合其他輔助藥物治療的效果顯著提高。多烯磷脂酰膽堿其主要成分為二亞油酞磷脂酞膽堿，屬于一種強力肝細胞膜修復劑，能夠對細胞色素P450ZEI的活性進行調節，通過對內源性磷脂進行替換，進而對受損傷的肝細胞膜進行修復，最紅起到恢復肝功能的效果[12-14]。目前臨床上雖然已有研究將多烯磷脂酰膽堿用于妊娠期肝內膽汁淤積癥的輔助治療中[15-17]，但將多烯磷脂酰膽堿輔助用于地塞米松治療妊娠期肝內膽汁淤積癥中的研究較少，因此在本文研究中選取多烯磷脂酰膽堿作為地塞米松的輔助藥物，以達到較高的治療效果，對患者進行治療后，統計治療效果及患者臨床癥狀、生化指標水平的變化，結果顯示，運用多烯磷脂酰膽堿聯合地塞米松治療妊娠期肝內膽汁淤積癥可有效緩解患者臨床癥狀，改善臨床生化指標的異常表達，治療效果顯著，此結果提示著，多烯磷脂酰膽堿輔助地塞米松治療妊娠期肝內膽汁淤積癥效果較好，可能是由于兩者聯合應用通過共同加強膽汁轉運、降低膽酸濃度，最終起到緩解患者臨床癥狀的目的。

母體的炎性反應與胎兒受限有關，當母體發生炎性反應后會導致胎盤發育受到損傷、導致功能障礙的產生，最終會對胎兒的正常生長發育產生不同程度的影響，最終引發胎兒生長受限的發生[18]。在妊娠期肝內膽汁淤積癥患者機體炎性反應中IL-8、TNF-α水平異常升高，而IL-8、TNF-α作為臨床上評價炎性反應的較為常用的指標，可對炎性反應的嚴重程度進行評估[19]。胎盤是母體與胎兒之間的較為重要的交換器官，可通過胎盤母體將胎兒生長發育所必需的營養物質傳輸于胎兒，當胎盤發育受損后或胎盤發生氧化應激后會引發胎兒生長受限的發生。PCNA、Ki67屬于胎盤增殖的標注物，主要在絨毛滋養細胞中有表達，而Nrf2屬于一種核因子-E2相關因子2，主要在絨毛滋養細胞細胞核中表達，PCNA、Ki67、Nrf2均在正常胎盤組織中為高表達，而在胎盤組織受損以及發生氧化應激反應后會發生異常的低表達，而妊娠期肝內膽汁淤積癥患者常伴隨著胎盤組織受損和發生氧化應激反應，胎盤組織中PCNA、Ki67、Nrf2呈現低表達，與胎兒生長有關[20]。本研究結果顯示，聯合組患者IL-8、TNF-α水平及胎盤組織中PCNA、Ki67、Nrf2均得到顯著改善，說明多烯磷脂酰膽堿聯合地塞米松通過改善母體炎癥及胎盤組織內PCNA、Ki67、Nrf2的表達，進而抑制胎兒生長受限，促進胎兒生長。

綜上所述，運用多烯磷脂酰膽堿聯合地塞米松對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者進行治療，可顯著改善患者臨床癥狀，通過抑制母體炎癥反應，促進胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67的表達，抑制胎兒生長受限，促進胎兒生長。