重組人腦利鈉肽聯合機械缺血后適應對急性心肌梗死左心室收縮功能的影響

石磊 索郢 劉江濤 安超 李曉龍 賈書輝

急性心肌梗死的死亡率在全球排名第二位，具有非常靠前的排名和因心肌缺血梗死導致心力衰竭的發生率，嚴重影響人類健康和生活質量。近年來，隨著缺血心肌再灌注(包括急診介入和溶栓治療)比例和質量的提高，急性心肌梗死的死亡率在國內外均有下降[1]。然而，在總缺血時間減少到一定程度后，心肌梗死的短期和長期死亡率和致殘率并沒有進一步降低。有研究發現再灌注損傷是進一步心肌損傷和壞死的主要原因[2]。靜脈泵入重組人腦利鈉肽治療可以對缺血心肌進行保護，改善心肌細胞代謝，恢復損傷心肌細胞功能；行術中機械缺血后適應目的是控制再灌注后血流對缺血心肌的損傷[3]。將二者結合運用于急診介入手術中，既控制了再灌注血流對缺血心肌的損傷，又積極進行心肌細胞保護治療，以期達到較常規治療進一步改善心臟近、遠期功能的目的[4]。本文探討重組人腦利鈉肽聯合機械缺血后適應對急性心肌梗死左心室收縮功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年5月至2019年5月收治的80例符合研究要求的急性心肌梗死確診患者，均簽署研究和治療同意書，研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。2組患者性別比、高血壓和糖尿病、病程和年齡等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況 n=40,例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：胸痛發病12 h內；患者無嚴重肝腎功能不全及血液系統疾病；IRA為100%閉塞血管，前向血流TIMI0級；患者及家屬同意行急診介入治療。

1.2.2 排除標準[6]：IRA前向血流≥TIMI1級；IRA有>1級側枝循環；IRA為左主干病變或伴有左主干嚴重狹窄；既往IRA無冠狀動脈搭橋史；既往無陳舊性心肌梗死病史[7-9]。

1.3 分組及方法 2組患者均在介入治療前開始靜脈泵入重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司)，先靜脈推注負荷量1.5 μg/kg(3 min內推注完)，再以0.0075～0.015 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵入48 h。

1.3.1 對照組：術中按常規急診PCI進行手術，并根據術中患者臨床情況變化使用升壓、提升心率藥物，或根據出現的心律失常使用抗心律失常藥物。

1.3.2 試驗組：試驗組在對照組的基礎上，行術中機械缺血后適應技術，具體為在球囊于病變段預擴張、閉塞段已遠顯影1 min內，使用球囊于閉塞段近端以4～6atm*30 s充氣/30 s放氣、連續循環≥4次的機械缺血后適應術式。在進行完PTCA后病變段根據情況可選擇植入支架或擇期行支架植入術[10]。

1.4 調查內容 入組初采集患者基本情況數據(包括患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、Grace評分、CIN危險評分、病程指標等)，治療前后(手術前、術后1 d、術后7 d、術后7 d、術后3個月)采集如下指標。(1)NT-pro-BNP值與心率[11,12]：空腹狀態下抽血，離心獲得血清，采用全自動生化檢測儀(賽默飛，中國)檢查NT-pro-BNP值(B型腦鈉肽前體)。(2)心功能指標、心輸出量及心臟指數[12-14]：2組術前行心臟超聲檢查，詳細記錄各項參數，術后1 d、術后7 d、術后3個月再次行心臟超聲檢查。包括：左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、心輸出量(CO)、心臟指數(CI)等。(3)臨床療效[15]：以紐約心臟病協會(NYHA)為標準評定患者臨床療效，具體分為顯效(分級改善≥2級，6 min步行距離>450 m，無明顯臨床癥狀)；有效(NYHA分級改善≥1級，6 min 步行距離150～450 m，臨床癥狀有所改善)；無效(上述情況均無改善或加重)。

2 結果

2.1 2組患者手術前后NT-pro-BNP值與心率比較 術前比較，2組患者NT-pro-BNP值與心率差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、術后7 d、術后3個月，試驗組患者NT-pro-BNP顯著低于對照組(P<0.05)；術后7 d、術后3個月比較，試驗組患者HR顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后NT-pro-BNP值與HR比較

2.2 2組患者手術前后心功能指標比較 手術前比較，2組患者心功能指標差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、術后7 d、術后3個月，試驗組患者LVEF顯著高于對照組(P<0.05)；術后7 d、術后3個月，試驗組患者LVEDV、LVESV顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后心功能指標比較

2.3 2組患者手術前后心輸出量及心臟指數比較 手術前比較，2組患者心輸出量及心臟指數的差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、術后7 d、術后3個月比較，試驗組患者CO顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后心輸出量及心臟指數比較

2.4 2組患者臨床療效較 試驗組治愈人數顯著高于對照組患者(Z=7.108，P=0.029)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 n=40,例(%)

3 討論

急性心肌梗死隨著心肌再灌注，心肌損傷以及心肌細胞死亡也會隨之增加，這種現象稱為心肌再灌注損傷[16]。行機械缺血后適應目的是控制再灌注后血流對缺血心肌的損傷，減少心肌細胞凋亡；行重組人腦利鈉肽治療是對缺血心肌進行心肌保護，改善心肌細胞代謝，恢復損傷心肌細胞功能[17]。而單純行術中機械缺血后適應治療或單純行重組人腦利鈉肽治療均不能明確達到進一步降低急性心肌梗死急診介入治療術后患者病死率與遠期預后的目的。本研究旨在將二者結合，既控制了再灌注血流對缺血心肌的損傷，又積極進行心肌細胞保護，以期達到進一步改善心臟近、遠期功能的目的。

對于接受急診介入治療治療急性心肌梗死的患者，如果梗死相關動脈(IRA)存在發生再灌注損傷的高危因素，行常規介入治療，因再灌注損傷的發生，使得患者心肌梗死范圍擴大，造成術后及遠期心力衰竭，影響患者近、遠期預后，如果在常規PPCI的基礎上加用靜脈泵入重組人腦利鈉肽相關研究提示可以縮小心梗面積及減少再灌注損傷[18,19]。本研究結果顯示，手術前2組患者NT-pro-BNP值與心率的差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、術后7 d、術后3個月比較，試驗組患者NT-pro-BNP顯著低于對照組；術后7 d、術后3個月比較，試驗組患者HR顯著低于對照組，試驗組患者心率緩慢，血壓下降，反映生命體征穩定，臨床療效佳。試驗組患者NT-pro-BNP顯著低于對照組說明重組人腦利鈉肽聯合機械缺血后適應技術更能有效改善急性心肌梗死患者PPCI后心功能[20]。重組人腦鈉尿肽(ANP)是一種合成的心房鈉尿肽。ANP能松弛血管，降低外周阻力，增加腎鈉引流，減少腎素分泌，抑制醛固酮釋放，抑制血管內皮細胞、平滑肌細胞、心肌成纖維細胞等細胞的增殖[21]。本研究結果還顯示，手術前2組患者心功能指標的差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、術后7 d、術后3個月比較，試驗組患者LVEF顯著高于對照組；術后7 d、術后3個月比較，試驗組患者LVEDV、LVESV顯著低于對照組，提示重組人腦利鈉肽聯合機械缺血后適應技術能明顯優化PPCI后患者的心功能，預后恢復情況也較好，這與前文指標提示結果[20,21]相同，也與其他研究結果[22]相似。

有學者將機械缺血適應法引入急性ST段抬高心肌梗死的治療中，隨后國內外一些單中心研究證實機械缺血后適應可以降低心肌梗死面積；但近期的一項多中心、前瞻性、隨機對照研究并未證實機械缺血后適應具有心肌保護作用，所以機械后適應技術有效性仍需進一步的研究論證[23]。但是重組人腦利鈉肽聯合機械缺血后適應技術后，效果明顯，本研究結果顯示，手術前2組患者心輸出量及心臟指數的差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、術后7 d、術后3個月比較，試驗組患者CO顯著高于對照組。CO可反映心臟射血功能，CI是CO經單位體表面積標化后的心臟泵血功能指標，對衡量心力衰竭患者病情嚴重程度具有重要意義[24]。

綜上所述，重組人腦利鈉肽聯合機械缺血后適應技術更優于常規重組人腦利鈉肽治療，聯合治療后預后效果佳，患者心功能恢復情況較好，值得臨床推廣。