胸水ADA聯(lián)合痰Xpert MTB/RIF檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值及胸水ADA臨界值探討

吳春剛

（廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西玉林 537000）

結(jié)核性胸膜炎屬肺外結(jié)核病，是由結(jié)核桿菌及其自溶或代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔而導(dǎo)致的胸膜炎癥[1]。目前，結(jié)核性胸膜炎臨床上最常用的診斷方法是胸膜活檢和胸腔積液涂片找抗酸桿菌。但通過胸腔積液找抗酸桿菌的靈敏性很低，檢出率約為5.9%，胸腔積液培養(yǎng)結(jié)核桿菌的陽性率也只有25%[2]，且胸膜穿刺活檢因創(chuàng)傷性較大，患者不容易接受，不宜作為早期診斷方式。患結(jié)核性胸膜炎時，宿主通過發(fā)生細(xì)胞免疫反應(yīng)抵抗結(jié)核桿菌的感染，淋巴細(xì)胞增殖分化，活性變強(qiáng)，呈現(xiàn)局部聚集并被破壞，胸腔積液中的ADA 含量顯著增多[3-4]。Xpert MTB/RIF 檢測是一種分子信標(biāo)檢測方法，該技術(shù)可在 2 小時內(nèi)得到結(jié)果，顯著縮短了診斷時間，且操作簡單，不易發(fā)生交叉污染，研究表明，其在診斷肺外結(jié)核的靈敏度和特異度分別為43.7%～84.9% 和92.5%～99.9%[5-6]。本研究旨在通過檢測胸水ADA 和痰TB-DNA 水平，探討兩者在結(jié)核性胸膜炎的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至12 月廣西玉林市紅十字會醫(yī)院治療的胸腔積液患者152 例，其中結(jié)核性胸腔積液患者79例（試驗(yàn)組），非結(jié)核性胸腔積液患者73 例（對照組）。結(jié)核性胸膜炎納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸膜組織病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫，胸膜組織PCR-TB-DNA（+）和（或）抗酸染色（+）。（2）胸腔積液或胸膜組織培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性。（3）實(shí)施2 個月的抗結(jié)核治療，其影像學(xué)特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。三者符合其中之一即確診為結(jié)核性胸膜炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）炎性胸水患者胸部影像學(xué)可見感染灶，抗生素治療有效。（2）惡性腫瘤患者有病理學(xué)依據(jù)。（3）肝硬化、充血性心衰等綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查結(jié)果得以確診。試驗(yàn)組男性48 例，女性31 例，年齡16 ～82 歲，平均年齡（56.1±10.7）歲。對照組男性45 例，女性28 例，年齡17 ～83 歲，平均年齡（55.8±11.2）歲。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 檢測方法

（1）胸水ADA 檢測： 采集患者的胸腔積液，實(shí)施離心處理，取2 mL 上清液，標(biāo)本在留取后2 h 內(nèi)完成檢測。胸水ADA 采用日立7600 全自動生化儀進(jìn)行檢測，試劑為上海科華公司生產(chǎn)。

（2）痰Xpert MTB/RIF 檢測：取1 ～2 mL 痰標(biāo)本放置到前處理管中，然后加入1 ～2 倍體積的痰標(biāo)本處理液，振蕩混勻，放置15 min。打開試劑盒，取2 mL 液化樣品加入試劑盒中，然后將試劑盒放到儀器模塊中，儀器開始進(jìn)行檢測。

（3）所有操作嚴(yán)格按儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，均在質(zhì)控后進(jìn)行檢測。

1.3 結(jié)果判斷

胸水ADA 大于診斷臨界值（23 U/L 或50 U/L）則判斷為陽性結(jié)果。

痰Xpert MTB/RIF 陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 個探針中至少2個探針Ct 值≤38。 Ct 值＜16 為髙荷菌量，16 ～22 為中等荷菌量，22 ～28 為低荷菌量，＞28 為極低荷菌量。

繪制ROC 曲線，對結(jié)核性胸膜炎的診斷效能進(jìn)行評價。診斷效能判斷標(biāo)準(zhǔn)：AUC ＞0.9 則表明有較高診斷效能，0.7 ～0.9 則表明有一定診斷效能，0.5 ～0.7 則表明診斷效能較低，AUC=0.5 則表明診斷方法不起作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者胸水ADA 及Xpert MTB/RIF 結(jié)果比較

2 組胸水ADA 及痰Xpert MTB/RIF 結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 2 組患者胸水ADA 及Xpert MTB/RIF 結(jié)果比較[例（%）]

2.2 胸水ADA 臨界值

利用ROC 曲線計(jì)算胸水ADA 值診斷結(jié)核性胸膜炎時曲線下面積為0.79，95%CI 為（0.836，0.912），說明胸水ADA 對結(jié)核性胸膜炎有較高的診斷價值。胸水ADA 約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大（0.711）時臨界值為23 U/L。此時試驗(yàn)組胸水ADA 陽性64 例，陰性15 例；對照組陽性9 例，陰性64 例，靈敏度為81.0%，特異度為87.6%，陽性預(yù)測值為87.6%，陰性預(yù)測值為81.1%。當(dāng)胸水ADA 取臨界值50 U/L 時，約登指數(shù)為0.326，試驗(yàn)組胸水ADA 陽性28 例，陰性51 例，對照組陽性2 例，陰性71 例，靈敏度為35.4%，特異度為97.2%，陽性預(yù)測值為93.3%，陰性預(yù)測值為58.1%。胸水ADA 取23 U/L 時的靈敏度高于取50 U/L時的靈敏度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.7，P ＜0.05）。而胸水ADA 取50 U/L 時的特異度高于ADA 取20 U/L 時的特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.81，P ＜0.05），見圖1。

2.3 胸水ADA 和痰Xpert MTB/RIF 聯(lián)合檢測

當(dāng)胸水ADA 取臨界值23 U/L 時，聯(lián)合胸水ADA 和痰Xper MTB/RIF 檢測。聯(lián)合檢測時其中一種檢測為陽性，則聯(lián)合檢測為陽性；兩種檢測均為陰性，則聯(lián)合檢測為陰性，可得出試驗(yàn)組聯(lián)合檢測陽性69 例，陰性11 例；對照組陽性4 例，陰性38 例。聯(lián)合檢測對于診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度為86.34%，特異度為90.48%，陽性預(yù)測值為94.52%，陰性預(yù)測值為77.21%。聯(lián)合檢測對于診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度高于Xpert MTB/RIF（χ2=21.9，P ＜0.05）。聯(lián)合檢測對于結(jié)核性胸膜炎的靈敏度，當(dāng)胸水ADA 取20 U/L 時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.79，P ＞0.05），見表2，表3。

表2 聯(lián)合檢測與痰Xpert MTB/RIF 檢測靈敏度及特異度比較

表3 聯(lián)合檢測與胸水ADA 取23 U/L 檢測靈敏度及特異度比較

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核病常見的臨床類型，亦是常見病、多發(fā)病，占我國胸腔積液住院患者病因的49.5%～54.5%。胸水ADA 被推薦為對結(jié)核性胸膜炎胸腔積液有較高對價值的標(biāo)志物。ADA 是人體嘌呤核苷酸分解代謝過程中起關(guān)鍵作用的酶，它在組織中的分布具有多態(tài)性，淋巴細(xì)胞和肺組織中均有豐富的ADA，在淋巴細(xì)胞中活性最高。結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引起以淋巴細(xì)胞為主的滲出性炎癥，當(dāng)機(jī)體感染結(jié)合分支桿菌后，免疫機(jī)制以T 細(xì)胞介導(dǎo)的應(yīng)答為主，淋巴細(xì)胞明顯增多，ADA 在結(jié)核性胸腔積液中明顯增高[7]。ADA 有很多亞型，其中最重要的是ADA1、ADA2。ADA1 存在于所有細(xì)胞中，包括中性粒細(xì)胞，這也就解釋了非結(jié)核患者的假陽性情況。而ADA2 只存在于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中，因此ADA2 是存在于結(jié)核性胸腔積液中的主要亞型[8]，是ADA 活性（85%）的主要組成部分。本文采用病例研究方法，發(fā)現(xiàn)胸腔積液腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC曲線下面積為0.79，說明胸腔積液腺苷脫氨酶對診斷結(jié)核性胸膜炎具有診斷價值，與既往研究結(jié)果類似[9]。國內(nèi)外應(yīng)用ADA 檢測診斷結(jié)核性胸膜炎的診斷臨界值（cut-off值）差異很大。國外Garcia-Zamalloa 等研究提示，胸腔積液ADA 大于40 U/L 是診斷結(jié)核性胸膜炎最佳截?cái)嘀礫10]，若以此為標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度、特異度分別為0.51、0.89，漏診率較大。國內(nèi)薛永新等報(bào)道診斷結(jié)核性胸膜炎最佳截?cái)嘀捣謩e為26.5 U/L、28.7 U/L、25.6 U/L[11]。國內(nèi)研究的ADA 診斷臨界值取值較國外研究普遍偏低，而且差距較大。因此，有必要進(jìn)一步探討診斷結(jié)核性胸膜炎的ADA 的最佳診斷臨界值。本文ROC 曲線顯示胸腔積液腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值為23 U/L，此時的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比分別為0.81、0.876、0.876、0.81。本文研究結(jié)果和文獻(xiàn)出現(xiàn)差異的原因可能是：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)差異。（2）不同研究納入人群不同。（3）不同研究入組對照人群不同。（4）儀器方法、試劑來源不同。（5）研究類型不同。

Gene-Xpert MTB/RIF 試驗(yàn)是WHO 推薦用于檢測結(jié)核病的分子診斷平臺，是以半巢式實(shí)時熒光PCR 技術(shù)為基礎(chǔ)，rpoB 基因利福平耐藥決定區(qū)（RRDR）的81 bp 核心區(qū)為靶序列，可在2 h 內(nèi)檢出MTB 和利福平的耐藥性，操作簡便，明顯縮短了可疑結(jié)核患者檢測所需時間[12-14]。目前，關(guān)于Gene-Xpert MTB/RIF 在肺結(jié)核中的檢測陽性率的報(bào)道也存在較大差異。陳子芳等[15]研究顯示，126 例結(jié)核患者中 Gene-Xpert MTB/RIF 痰檢患者陽性49 例，陽性率為38.89%，蔡向敬等[16]的報(bào)道中，317 例結(jié)核患者Gene-Xpert MTB/RIF 法的檢出率為61.40%，本文痰標(biāo)本中，Xpert MTB/RIF 的陽性率為51.90%（41/79），與其較為接近。Xpert MTB/RIF 的陽性率差異大，原因可能與痰的質(zhì)量有關(guān)。 因典型結(jié)核病臨床表現(xiàn)就診的患者越來越少，無法獲取合格痰標(biāo)本的患者越來越多，痰不是從肺深部咳出，為不合格痰標(biāo)本，含菌量少，涂片時其在玻片上黏附力也較差，在染色過程中會造成待檢成分的大量丟失，導(dǎo)致檢出率降低。故一次陰性結(jié)果不能排除結(jié)核病的可能，多次檢測并引導(dǎo)正確留痰才能提高陽性率。

綜上，胸水ADA 聯(lián)合Xpert MTB/RIF 檢測對結(jié)核性胸膜炎有較高的檢測靈敏度，在一定程度上可以彌補(bǔ)痰涂片和細(xì)菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)檢測診斷方法的不足。有助于結(jié)核性胸膜炎的快速診斷，但是其診斷效能仍需更多的臨床樣本予以證實(shí)。