陳安民治療骨髓增殖性疾病思路及驗案

王志遠 宋亞琳 程 志

（1.河南中醫藥大學，河南鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南鄭州 450011）

骨髓增殖性疾病是一組造血干細胞腫瘤增生性疾病，在骨髓細胞普遍增生的基礎上有一個系列細胞增生尤為突出，呈持續不斷地過度增殖[1]。其中真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病及骨髓纖維化等均屬于骨髓增殖性疾病[2]。現代醫學認為，細胞毒藥物羥基脲是骨髓增殖性疾病的常用有效藥物，但其骨髓抑制作用強、停藥后易復發，甚至可導致白血病轉化及第二腫瘤的發生，治療效果不佳[3]。近年來，臨床將中醫藥治療應用于骨髓增殖性疾病的治療中，取得了顯著的成效[4]。陳安民教授在多年診治骨髓增殖性疾病的過程中，對其病因病機、診法、治療方劑等積累了一定的認識和經驗，結果如 下。

1 病因病機

中醫學雖無“骨髓增殖性疾病”之病名，但在古代文獻中已有相關記載，在《內經》中有寒邪致瘀論。《素問·調經論》指出：“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”，《靈樞·癰疽篇》云：“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫”，并提出血瘀基本治法，為“血實者決之”。東漢張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第十六中做了專論“血瘀”“衄血”“血結”等證候，創立了大黃蟄蟲丸、桃仁承氣湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸等治法方藥。陳安民教授認為，血瘀證的主要病機是痰濁、血瘀，其一旦形成，若不能及時清除，又可作為新的致病因子致使血瘀證候加重，出現“久病入絡”“久病多瘀”，可見血瘀證不僅是一種病理產物，同時又是一種致病因素。在骨髓增殖性疾病的發展過程中，痰濁、血瘀既是病理產物，又是導致新的或加重血瘀證候的致病因子，其形成與氣血陰陽虛衰的程度及血液病的病情輕重有著密切關 系。

隋·巢元方提出：“熱血搏結成瘀論及外傷致瘀論”。清代王清任《醫林改錯》云：“無論何處皆有氣血，氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也，血受寒則凝結成塊，血熱則煎熬成塊”。從中醫病機分析，可理解為血行失暢、瘀血內停、氣滯肝郁、郁而化火、灼傷脈絡、耗損陰津。清代葉天士《溫熱論》指出：本病因血熱生瘀而發病。陳安民教授認為，本病病位在骨髓，涉及肝、脾、腎三臟，肝主疏泄和藏血，脾主運化、益氣統血，腎主骨生髓。病因多為以下幾點：氣血運行不暢，水液代謝失常致瘀；熱毒蘊伏營血，營血凝滯成瘀；情志郁結，氣機不暢，氣滯血瘀；肝郁化火灼血成瘀；水熱互結灼津成痰致瘀；氣虛不能推運血行成瘀；陰虛火旺營陰灼煉凝瘀；寒邪入于血分，血液凝泣成瘀。雖然其病因有多端，但基本病機是血瘀氣滯，血氣有余。

2 辨證思路

骨髓增殖性疾病中醫多歸屬于“血瘀”的范疇，又稱“惡血”“留血”“血不通脈”“翻脈不通”。其臨床常見的癥狀和體征包括面色、口唇、指端、手掌肌膚紫暗，脅下積塊，肝脾大，體表及體腔深部結節痰核，舌質暗紅或有瘀斑瘀點，脈象沉弦，或澀滯無力，瘀血阻絡則出現肢體麻木、骨痛，日久血瘀兼見諸虛不足的表現，而呈虛實夾雜之證。血瘀之證包涵兩個階段：一是證候早、中期，血液郁而行緩，是為“血郁”；二是后期血液瘀阻不行而凝泣，見核包積塊，是為“血瘀”。陳安民教授在總結前人經驗的基礎上，結合自己多年的臨床實踐，在辨病辨證的基礎上從瘀論治，為治療本病提供了新的思路和方法。

現代醫學將慢性骨髓增殖性疾病主要分為真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病、慢性骨髓纖維化等[5]。此外，還有一些血液病其主癥并不以血瘀為主，但其發展過程中可見包塊、癥積、痰核、結節，也屬血瘀范疇，如此血液病血瘀證就涵蓋了骨髓增生異常綜合征、骨髓瘤、淋巴瘤、淋巴細胞白血病及髓系白血病見肝脾腫大者。陳安民教授認為，骨髓增殖性疾病以血行不暢、郁阻滯澀進而停滯凝結成團、成核、成包、成積為主要病理基礎，常以活、消兩大法為首要治則。 根據病因病機、發病時間的長短及臨床表現的不同，從虛實論治，臨床施治予以內服湯劑和外服膏劑配合治療。內治分別予以益氣活血、行氣活血、溫通活血、涼血散瘀、利水活血、祛瘀通絡、祛瘀軟堅、逐瘀消積、化痰消積、清髓逐瘀等治法，外治配合有助于活血化瘀的外治法。然而，活血化瘀、軟堅散結的治法屬于攻邪之法，臨床運用還需根據病之虛實，與扶正之法有機結合施治，不可一味地長期破血散結，以免耗傷正氣。例如北京中醫藥大學東直門醫院陳信義教授以益氣養陰活血為基本治法，從扶正及調節陰陽、氣血平衡入手，也取得了良好的療效[6]。

3 典型病案

3.1 真性紅細胞增多癥

患者男性，63 歲。于2018 年10 月12 日首診。患者于2 年前診斷為真性紅細胞增多癥，服用羥基脲，2 片/d。刻下：口糜，寐差，多夢，納可，二便調，舌暗紫、苔稍黃厚，脈沉緩無力。近期查血象：白細胞（WBC）5.1×109/L，紅細胞（RBC）8.26×1012/L，血紅蛋白（HGB）189 g/L，血小板（PLT）126×l09/L。骨髓象提示增生明顯活躍，粒、紅與巨核細胞系均增生，以紅系細胞增生為主。患者拒絕繼續服用西藥，求改用中藥治療。中醫辨證：血瘀證，證屬血瘀內阻。治則：活血化瘀。方劑：血府逐瘀湯化裁。處方：當歸9 g，黃芪30 g，黨參15 g，桃仁9 g，紅花9 g，雞血藤30 g，川牛膝15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤15 g，龍膽草6 g，郁金15 g，水蛭15 g，甘草9 g，生姜3 g，大棗10 g，共10 劑，水煎服，每日分2 次溫服。停用西藥羥基脲等。2018 年10 月23 日復診：服藥后患者諸癥減輕，偶有低熱，盜汗，舌暗紫、苔薄黃，脈沉緩無力。復查血象：WBC 4.9×109/L，RBC 7.61×1012/L，HGB 169 g/L，PLT 123×l09/L。上方加知母12 g，黃柏9 g，共15 劑繼續服用。

慢性粒細胞白血病是一種惡性血液系統疾病，占成人白血病的15%～20%[7]。陳安民教授認為，真性紅細胞增多癥可歸屬于中醫學“血瘀”“血鼓”“眩暈”“癥積”等范疇，采用清肝化瘀、活血止痛、健脾益腎，輔以清熱解毒之法取得了較好的治療效果。《醫宗必讀·積聚》云：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。方劑配伍：一是以活血逐瘀為主，方中當歸、桃仁、紅花、川牛膝等藥物著重考慮血瘀部位及結合兼夾之邪而制定；二是以補氣為主，方中黃芪、黨參等益氣以扶正。輔以白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒以祛邪。

3.2 原發性血小板增多癥

患 者 男 性，68 歲。于2019 年3 月5 日 首 診。自述患血小板增多癥已8 年，近查血小板計數（PLT）為828×109/L。刻診：自臀胯至足均見瘀塊結節，壓痛，左足第4 趾趾腹腫脹、疼痛、麻木，納眠尚可，二便調。舌質暗紫，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。中醫辨證：血瘀證，證屬瘀血阻絡。治則：活血化瘀，通經活絡。方劑：身痛逐瘀湯化裁。處方：當歸9 g，雞血藤30 g，黨參15 g，黃芪50 g，桃仁9 g，紅花9 g，川牛膝15 g，絲瓜絡15 g，麻黃3 g，白芥子9 g，細辛6 g，龍膽草6 g，水蛭15 g，郁金15 g，甘草9 g，生姜3 g，大棗10 g。共7 劑，1 劑/d，水煎服。

本案為中老年患者，病程綿長，血小板持續高值，血液黏稠而運行不暢，血瘀則氣不行，氣滯則血不暢；經脈瘀滯，可見瘀塊結節；不通則痛，瘀而化熱，則有腫脹疼痛；經絡不通，氣血不能濡養，四肢不充，可見麻木。治療上以活血化瘀、清熱解毒為主。復診出現心前區疼痛，此乃瘀血瘀滯于心脈，原方合丹參飲化裁治其胸痹。后期遵上法斷續治療半年后，患者血脈暢達，氣血調和，終至諸癥皆除。

3.3 慢性粒細胞白血病

患者男性，28 歲，于2018 年6 月6 日首診。自述1 個月前因發熱、腹痛于某三甲醫院確診為慢性粒細胞白血病，經治熱退腹痛止后出院。近因腹脹、納差、乏力就診。刻下：面色萎黃不華，胸骨中段及兩脛骨壓痛，脾大平臍。舌淡胖、苔薄白、脈沉弦。血常規檢查：WBC 73.72×109/L，RBC 4.16×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 283×l09/L。中醫辨證：癥積，證屬脾虛血瘀。治則：健脾益氣，活血化瘀，軟堅消積。方劑：血府逐瘀湯合三甲散化裁。處方：黃芪15 g，黨參15 g，當歸15 g，赤芍20 g，桃仁15 g，紅花15 g，醋柴胡15 g，炒白芍15 g，三棱15 g，莪術15 g，穿山甲9 g（研末沖服），牡蠣30 g，雞內金15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，砂仁9 g，枳殼15 g，厚樸15 g，檀香9 g，細辛6 g，白花蛇舌草30 g，重樓15 g，生姜5 g，大棗15 g，共7 劑，水煎服，早晚分服。

陳安民教授認為，慢性粒細胞白血病可歸于中醫學“虛勞”“癥積”“血癥”等范疇，多屬因虛致病，或因病致虛，或虛實夾雜。發病的關鍵是諸邪毒通過經絡侵襲人體臟腑骨髓，致氣滯血瘀，瘀血不去，新血不生。方中黃芪、赤芍、當歸等益氣活血養血，與逐瘀藥同用，使瘀血祛而陰血不傷；桃仁、紅花、穿山甲、三棱、莪術、牡蠣破血逐瘀消積；白花蛇舌草、重樓清熱解毒。全方共奏活血逐瘀、清熱解毒之功，而中國中醫科學院西苑醫院血液病專家周藹祥教授所創的“青黃散”治療慢性粒細胞白血病，也以清髓解毒為主，療效顯著。

3.4 骨髓纖維化

患者男性，50 歲。于2017 年3 月10 日首診。自述診斷為骨髓纖維化4 年。刻下：乏力，腹脹腹痛，腹部巨大包塊，納食少，夜寐差，小便黃，大便可。舌質淡，苔白厚膩，脈沉細。中醫辨證：癥積，證屬氣虛血瘀。治則：益氣養血，活血止痛。方劑：膈下逐瘀湯化裁。處方：黃芪15 g，當歸12 g，黨參15 g，炒白術 15 g，茯苓15 g，炒桃仁9 g，紅花9 g，赤芍20 g，川芎9 g，炒枳殼9 g，醋香附9 g，牡丹皮15 g，醋延胡索15 g，烏藥3 g，醋五靈脂6 g（包煎），炒蒲黃6 g（包煎），桂枝6 g，白芍30 g，醋龜甲15 g、醋鱉甲15 g，雞內金 15 g，牡蠣30 g，甘草9 g，生姜3 g，大棗15 g，共7劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。

骨髓纖維化可歸屬于中醫學“癥積”“虛勞”的范疇，為本虛標實之證。多因肝、脾、腎的功能失調所致[8]。肝失疏泄，氣機不暢，氣滯則血瘀；食滯食積、思慮傷脾或外濕引動內濕則致運化失司，水濕內停，化痰成濁，痰瘀內結則成癥積，癥積日久傷腎，生機不振，全身衰弱。方中當歸、桃仁、紅花、川芎、丹皮、赤芍活血化瘀，醋五靈脂、醋延胡索活血止痛，黃芪、香附、枳殼益氣行氣。陳安民教授認為，本病的治療除需活血逐瘀外，健脾益氣、疏肝益腎扶助正氣也尤為重要。

綜上所述，骨髓增殖性疾病仍是血液病治療難題，其并發癥如貧血、出血、血栓等，嚴重影響患者生活質量。因此，提高患者生活質量，延長生存時間，使其帶病正常生活、工作是目前治療的目的。要堅持辨病辨證相結合，因時、因地、因人施治，以取得更好的療效。