MSCT技術四期增強掃描下肝細胞肝癌雙動脈期的強化特點及與不同腫瘤病理分化之間的相關性分析

陳天忠 蘇 江 羅秉慶

（廣西科技大學第一附屬醫院，廣西柳州 545002）

隨著我國人口老齡化問題日益嚴重，環境日趨惡化，人們生活狀態以及膳食結構都發生了變化，導致肝癌的發生率越來越高[1]。臨床常用的診斷方法為多層螺旋 CT 掃描，隨著現代診斷技術的不斷發展，多層螺旋 CT 其掃描速度、覆蓋面積以及獲得圖像的清晰度均得到了顯著的進步。在我國肝癌發病率較高，多層螺旋 CT 掃描對肝細胞肝癌的早期診斷發揮了重要作用，使越來越多的患者得到有效而安全的治療。但肝癌的復雜性使得治療本身面臨著諸多困難與挑戰，只有更好地反映肝細胞肝癌的動脈血供特點才能降低臨床治療難度，利用多層螺旋 CT 雙動脈期掃描的方法可使全肝掃描落在真正的動脈期內，可充分了解肝細胞肝癌的動脈血供具體特點，同時對評價患者預后具有重要作用[2]。目前有研究表明多層螺旋 CT 雙動脈期掃描的方法評估肝細胞肝癌分化程度，對治療后預測腫瘤復發的可能性有重要作用[3]。為此，本次研究旨在分析肝細胞肝癌 MSCT 強化特點與腫瘤病理分化程度的關系，以期為臨床提供更多的肝細胞肝癌診斷與預后信息，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西科技大學第一附屬醫院2013 年1 月至2015 年3 月收治的120 例肝細胞肝癌患者進行研究。120 例患者均經初次術后病理以及穿刺活檢等方法證實患有肝細胞肝癌。120 例患者中男性65 例，女性55 例，年齡27 ～81 歲，平均年齡（48.21±2.13）歲，腫瘤大小3.0 ～16.7 cm，平均腫瘤大小（7.5±4.2）cm，48 例病灶邊界清晰或者較為清晰，72 例病灶邊界模糊，位于肝右葉67 例，肝左葉53 例。排除標準：（1）治療后復發肝細胞肝癌患者。（2） 介入或者射頻治療后的肝細胞肝癌患者。（3）混合膽管細胞癌的混合型肝癌。根據世界衛生組織肝臟和肝內膽管腫瘤組織學分類標準[4]，通過將手術和穿刺病理結果將肝細胞肝癌分為高分化、中分化、低分化以及未分化4 組，將高分化和高到中分化患者納入高分化組，屬于Ⅲ級；將中分化者納入中分化組，屬于Ⅱ級；中到低分化和低分化者納入低分化組，為Ⅰ級；未顯示分化傾向的惡性腫瘤稱為未分化腫瘤納入為未化組，屬于IV 級。

1.2 方法

120 例患者均采用多層螺旋CT 掃描，120 例患者均取仰臥位。注射對比劑后于不同時間段行肝臟動脈早期、動脈晚期、門靜脈期以及延遲期的全肝掃描。掃描范圍：膈頂自下而上到達肝下極2 cm 左右處。

1.3 圖像分析

由放射科2 名高年資CT 診斷醫師采用單盲法閱片分析，事先對患者資料均不知情，不納入對腫瘤外增粗肝動脈分支供血的分析。通過對120 例患者初次術后病理以及穿刺活檢證實為肝細胞肝癌患者的動脈早期、動脈晚期以及各期腫瘤實質以及腫瘤血管強化特點。以2 名高年資CT 診斷醫師閱片，交換意見以討論相關看法，最后統一意見。分析腫瘤血管以及腫瘤實質的強化，主要包括腫瘤內、腫瘤周邊的供血動脈、腫瘤內物囊變壞死部分的實質強化以及同期肝實質密度。根據腫瘤內血管強化特點、肝實質密度以及各期腫瘤實質強化在動脈早期、動脈晚期的特點，將120 例肝細胞肝癌患者的腫瘤病灶分為腫瘤實質強化的參照組、腫瘤無明顯強化的對照組以及腫瘤實質強化與腫瘤血管強化同時存在的觀察組。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 20.0 軟件進行分析，計數資料以百分比[例（%）]表示，采用t 檢驗。計量資料以（）表示，采用χ2檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶不同強化特點、腫瘤大小與病理分化程度

肝細胞肝癌特點與病理分化程度關系：對照組為腫瘤無明顯強化，觀察組為腫瘤實質強化與腫瘤血管強化同時存在，參照組為腫瘤實質強化，其與病理分化程度關系見表1。腫瘤大小與病理分化程度關系見表2。在31例高分化病灶中，對照組中檢出率74.19%明顯高于觀察組22.58%、參照組3.23%，差異有統計學意義（χ2=5.274，P=0.000），在43 例中分化病灶中，觀察組、參照組檢出率分別為60.74%、32.56%明顯高于對照組6.52%，差異有統計學意義（χ2=9.349，P=0.000）。在37 例低分化病灶中，觀察組64.86%、參照組29.73%明顯高于對照組5.41%，差異有統計學意義（χ2=8.294，P=0.000）。腫瘤大于5 cm 的普遍集中于中分化組與低分化組。動脈期的病灶明顯強化，CT 值高于同期正常肝組織。

表1 肝細胞肝癌強化特點與病理分化程度關系[例（%）]

表2 腫瘤大小與病理分化程度關系[例（%）]

表3 肝細胞肝癌的CT 特征（，Hu）

表3 肝細胞肝癌的CT 特征（，Hu）

注：與同期正常肝組織比較，*P ＜0.05。

分化類型 CT值正常肝組織 54.6±7.1平掃病灶 46.2±8.2動脈期病灶明顯強化 87.3±12.3*同期正常肝組織 63.1±7.8

2.2 組織類型與增強模型關系

本研究中梁索型共85 例，假腺管型21 例，實體型18，纖維硬化型6 例，組織類型與增強模式無關（P=0.557），見表4。

表4 組織類型與增強模型關系[例（%）]

2.3 腫瘤分化程度與增強時間關系

腫瘤組織開始增強時間為6.7 ～32 s，平均增強時間（12.5±4.7）s，肝組織開始增強時間7.5 ～36 s。平均增強時間（17.2±2.3）s，不同分化程度腫瘤，開始增強時間與增強至峰值時間之間比較差異無統計學意義，與消退至低回聲時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表5。

3 討論

在腫瘤的逐漸形成與發展的過程中，多伴有異常的血流變學，這主要是由于動脈血管異常增生導致的，臨床研究通過對肝細胞肝癌的發展進程進行觀察，從低級別發育不良到高級別發育不良結節的過程中發現腫瘤動脈血管逐漸增多[5]。在肝細胞肝癌的逐漸發展過程中，結節內的血管內皮生因子、低氧誘導因子等表達水平逐漸增高，以此為腫瘤微血管新生提供營養，造成腫瘤動脈血管逐漸增多的現象，并且血管的增多與腫瘤病灶的形成過程有著密切關聯[6]。

表5 腫瘤分化程度與增強時間關系（）

表5 腫瘤分化程度與增強時間關系（）

注：與低分化組比較，*P ＜0.05；與中分化組比較，#P ＜0.05；與高分化組比較，▲P ＜0.05。

組別 開始增強時間 增強至峰值時間 開始消至低回聲時間低分化組 13.1±7.1 29.1±8.4 98.3±22.1中分化組 12.3±6.9 33.2±9.2 71.3±33.9*高分化組 12.2±7.1 37.4±8.3 63.2±19.1*#未分化組 13.5±7.7 26.4±9.4 41.2±8.7*#▲

3.1 病灶不同強化特點、腫瘤大小與病理分化程度

臨床研究表明肝臟作為雙重供血的器官，除75%～80%由門靜脈供血外，剩余的20%～25%供血來自于肝動脈，而肝動脈又是肝癌的主要供血渠道[7]，利用多層螺旋CT 增強掃描可一次完成全肝掃描，且具有掃描速度快、覆蓋面積大以及獲得圖像清晰的優勢，可有效獲得腫瘤的血流動力學變化[8]。雙動脈期掃描經過注射對比劑后行全肝掃描可落在真正的動脈期內，對腫瘤病灶的顯示率以及腫瘤血管的顯示率明顯提高，加之肝動脈血供比門靜脈血供更先開始減少，在綜合因素的判斷下，動脈早期就可以提高對肝細胞肝癌腫瘤的診斷率[9]。目前臨床諸多學者對肝細胞肝癌的螺旋CT 動態三期增強強化特點與腫瘤病理分化程度之間的相關性進行了探究[10]。其中有部分研究提出原發性肝癌CT 三期強化方式與腫瘤組織學類型、分化程度有密切關聯，高分化的腫瘤細胞因處于早期肝癌，可以接受肝動脈以及門靜脈兩種供血渠道供血，隨著病情惡化，分化較差的腫瘤細胞分化程度逐漸降低，門靜脈供血的作用越來越弱，主要由肝動脈供血[11]。結合本次研究結果可以得出，高分化的肝細胞肝癌主要以動脈期無明顯強化為主，門靜脈期的腫瘤病灶以腫瘤實質強化為主，而低分化肝細胞肝癌以動脈期明顯強化為主，且隨著分化降低門靜脈期的腫瘤病灶強化程度降低。有研究中表明螺旋CT 三期動態掃描腫瘤強化方式與病理分化程度密切相關，其中門靜脈期高分化腫瘤呈高或者低密度，動脈期高分化腫瘤主要呈低密度，低分化肝細胞肝癌腫瘤在動脈期以及門靜脈期均呈高密度[12]。

本次研究發現，肝癌組織的微血管密度與動脈期增強有著密切關聯。這主要是由于隨著病灶惡性程度的增加，病灶組織內正常動脈血供在肝癌形成的過程中逐漸減少，其中病灶組織內正常動脈血供減少時間較早，可為肝癌的早期診斷提供依據，并且有研究表明正常動脈血供減少的時間早于門靜脈血供，在肝細胞肝癌發展向低分化發展的過程中，病灶組織也逐漸過渡到以腫瘤動脈血管供血為主[13]。肝細胞肝癌的分化程度逐漸降低的過程中，腫瘤的生長速度大于微血管的形成速度，導致腫瘤病灶處于相對缺血的狀態，并且腫瘤病灶代償需要依靠微血管直徑的增大來實現[14]。分化程度降低的同時腫瘤的微血管直徑逐漸擴大，隨著肝癌血供增加、分化程度降低，其微血管生成數量也逐漸增加。此外本次研究中發現中分化與低分化組中腫瘤直徑較大的肝癌肝細胞比例明顯高于高分化組，在CT 增強動脈期可以觀察到其與肝正常組織密度CT 值明顯增高。這是由于高分化腫瘤實質較為均勻，體積普遍較小，其微血管也較為細小，而中分化或者低分化肝癌腫瘤，其腫瘤體積增大，CT 值也會明顯增高，并且在腫瘤分化程度降低時，動脈早期腫瘤血管逐漸增多，由于血管位于腫瘤周圍或者在腫瘤內部，呈增多迂曲的特征，推測其形態特征與腫瘤分化程度、腫瘤體積增大以及微血管增粗有著明顯相關性[15-16]。

本次研究結果提示螺旋CT 增強掃描動脈早期提升了腫瘤血管的顯示率，但存在未采用大樣本數據進行研究的局限性，并且有概率腫瘤血管的動靜脈血管混淆，加之肝細胞肝癌組織可能有多種分化程度的肝癌細胞同時存在，導致無法準確判斷組織的分化程度。

3.2 腫瘤分化程度與增強時間關系

CT 增強是通過依賴病灶的動脈供血進行評估，肝癌雙期增強CT 的典型表現為在造影劑通過肝動脈進入癌灶并強化癌灶，造影劑迅速流失后呈現低密度，其是肝癌的典型表現，有研究認為門脈期肝細胞肝癌腫瘤的增強水平與腫瘤分化程度有關[17-18]。本次研究中發現腫瘤增強至消退時間與腫瘤分化程度有著密切關聯，分化高的腫瘤病灶開始消退的時間快，低分化腫瘤病灶開始消退至低回聲時間較慢。同一時間內分化差的腫瘤快速退出呈現低增強，相反，分化好得腫瘤病灶呈高增強或動脈期等增強。

3.3 組織類型與增強模型關系

梁索型、假腺管型有多種增強模式，在動脈期中為高增強模式。這主要是因為梁索型、假腺管型腫瘤其分化程度較低，新生腫瘤血管尚未成熟等因素。纖維硬化型表現為動脈期等增強或者低增強，這主要是因為其腫瘤組織內血管減少、密度低導致血液灌注量少[19-21]。

綜上所述，螺旋CT 四期動態增強掃描雙動脈期強化特點與肝細胞癌分化程度之間具有明顯的相關性，在病情不斷惡化、分化不斷降低時，動脈期早期腫瘤血管逐漸增多，說明CT 增強雙動脈期可為臨床提供預后信息以及診治依據具有重要意義。值得臨床關注與借鑒。