輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療200例輸尿管結(jié)石的臨床療效觀察

趙夫漢 田 元 郭 征

[中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（漢口院區(qū)），湖北武漢 430010]

輸尿管結(jié)石是臨床上一種常見病和多發(fā)病，高發(fā)人群以中年男性居多，而腎臟為結(jié)石的主要來源，通常以單側(cè)、單個呈現(xiàn)，可引發(fā)梗阻與擴張積水，使患者的患側(cè)腎功能受到嚴(yán)重影響[1]。臨床上治療輸尿管結(jié)石通常采用兩種方法，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療，而當(dāng)非手術(shù)治療未取得成功后，往往就會采用氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)。其中鈥激光碎石術(shù)的一大優(yōu)勢在于能夠使患者快速恢復(fù)，且不會造成較大的創(chuàng)傷，單次碎石成功率非常高。因此，本研究以200 例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，旨在對輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的治療效果展開分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（漢口院區(qū)）2018 年 1 月至 12月收治的 200 例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，按照入組先后順序分為對照組（單數(shù)）和觀察組（偶數(shù)）2 組，每組100 例。對照組男性64 例，女性36 例；年齡29 ～65 歲，平均年齡（52.0±1.2）；病程2 小時～2 年，平均病程（4.1±1.1）月。觀察組男性56 例，女性 44 例；年齡30 ～70 歲，平均年齡（51.0±1.3）歲；病程3 小時～1.5 年，平均病程（3.2±1.2）月。 2 組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。本研究經(jīng)中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（漢口院區(qū)）倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：符合輸尿管結(jié)石的相關(guān)診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡超過80 歲；不滿足手術(shù)操作體征者；伴有內(nèi)科嚴(yán)重疾病者；心肺功能、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；嚴(yán)重器官功能衰竭者；精神疾病不能配合治療者。

1.3 方法

對照組采用開放手術(shù)治療。具體方法：硬膜外麻醉后，患者取結(jié)石位，等到麻醉正式發(fā)揮效用后，對患者體位進行調(diào)整，保持頭高腳低；按照結(jié)石部位的不同選擇相應(yīng)的切口，比如上段結(jié)石以腰部斜切口為主，中、下段分別選擇側(cè)腹部斜切口和下腹部斜切口。按照順序?qū)⒏鲗咏M織切開，游離后腹膜把其拉向前方，讓輸尿管充分暴露在視野下，自上向下進行探查，在與結(jié)石“相遇”后，通過闌尾鉗或紗布條將輸尿管（結(jié)石上下端）固定住，避免其出現(xiàn)滑動的情況。游離結(jié)石段輸尿管，放置牽引線，期間對輸尿管前壁做縱行切割，一般選擇結(jié)石處及其上方作為切口；如果結(jié)石嵌插黏連于黏膜上，可采用剝離子仔細(xì)將其分離，借助長平鑷子把其夾住取出，在這一過程中注意不能將其夾碎；利用血管鉗對上下端管腔進行探查，檢查是否有殘余結(jié)石、息肉或狹窄的情況存在，同時經(jīng)切口在輸尿管下段插入導(dǎo)尿管，注入生理鹽水檢查是否通暢，沖洗手術(shù)部位，將引流管放置于輸尿管切口旁，逐層對切口進行縫合；輸尿管下端結(jié)石術(shù)后最好將導(dǎo)尿管留置一段時間，時間以3 ～5 d 為宜，如果引流管術(shù)后沒有流出液體則可拔除引流管，術(shù)后4 周左右可拔除雙J 形導(dǎo)管。

觀察組采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。具體方法：手術(shù)開始前的各項準(zhǔn)備工作均與對照組相同，即接受硬膜外麻醉、患者取結(jié)石體位、在麻醉產(chǎn)生效果后對患者體位進行調(diào)整。之后建立經(jīng)輸尿管硬通道，首先做輸尿管鏡檢查，接著沿輸尿管走向繼續(xù)進鏡，使之到達結(jié)石下方處，將超滑斑馬導(dǎo)絲留置，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，碩通組合式硬鏡輕輕地置入到結(jié)石下方，然后拔出1/3 的鏡體，將鏡鞘置入到結(jié)石下方，即經(jīng)輸尿管硬通道，碩通碎石鏡側(cè)橋同灌注泵進行有效連接，運用脈沖方法，壓力控制在60 ～80 mm Hg，使用專用連接器，把鏡鞘部分的末端與電動吸引器進行有效聯(lián)接，然后開展負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引力控制在5 ～l0 kPa。在將輸尿管導(dǎo)管拔出后，把激光傳導(dǎo)纖維插入，對能量參數(shù)予以科學(xué)設(shè)置，碎石在直視下展開，將碎石碎成粉末或顆粒，但直徑不得超過2 mm，如果有較多碎石，則需借助取石鉗鉗出碎石。常規(guī)留置5 ～7 Fr 雙尾巴輸尿管支架管（D-J 形管：湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司）及導(dǎo)尿管（深圳市嘉杰橡塑有限公司）：導(dǎo)尿管可于術(shù)后6 h 后拔除，而雙D-J 形管的拔除時間在2 ～4 周后，術(shù)后當(dāng)天對血常規(guī)和血生化指標(biāo)進行復(fù)查，KUB 的復(fù)查也可在術(shù)后首日內(nèi)進行，對有無殘石停留和D-J 形管的留置位置予以了解，以B 超檢查陰性結(jié)石。

術(shù)后2 組患者均嚴(yán)格遵照醫(yī)囑接受抗生素治療：左氧氟沙星[第一三共制藥（北京）有限公司；國藥準(zhǔn)字H20040091。口服，規(guī)格：0.5 g/片]0.5 g，1 次/d。

1.4 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)內(nèi)容包括手術(shù)指標(biāo)和手術(shù)效果。評判結(jié)石清除率的具體標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后由另外一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師通過腹部平片評估結(jié)石清除狀態(tài)，評分人員及術(shù)后評估人員單獨完成并錄入數(shù)據(jù)。如果患者經(jīng)KUB 或B 超復(fù)查沒有顯示有結(jié)石殘留，又或者殘留結(jié)石的直徑在3 mm 以下則視為結(jié)石清除，反之則表示仍然還殘留有結(jié)石。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、引流管拔除時間等指標(biāo)均短于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 手術(shù)時間 手術(shù)出血量 引流管拔除時間對照組 100 65.2±12.5 59.8±12.5 5.2±1.7觀察組 100 31.4±10.2* 36.1±10.3* 2.5±0.6*

2.2 2 組患者手術(shù)效果比較

觀察組患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P ＜0.05）；2 組患者結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 2 組患者手術(shù)效果比較[例（%）]

3 討論

目前臨床上泌尿外科對輸尿管鏡的應(yīng)用已比較多，由此也從根本上改變了輸尿管結(jié)石的治療。借助鈥激光、輸尿管鏡等先進設(shè)備，有效保證了手術(shù)成功率。鈥激光屬于脈沖式激光，產(chǎn)生于稀有元素鈥中，波長在2 140 nm，在水的吸收范圍內(nèi)，以及在非常短的時間內(nèi)峰值功率就能夠達到上千瓦。鈥激光利用石英光導(dǎo)纖維（直徑為220 ～880μm）發(fā)射大量有效的激光。其往往不能較深的穿透組織，深度一般在0.5 mm 以下。鈥激光經(jīng)內(nèi)鏡到達結(jié)石處，并把其粉碎，相較于傳統(tǒng)的燃料激光來說，其優(yōu)勢非常顯著。鈥激光不僅能夠在碎石外使用，也具有其他功效，如對汽化軟組織進行切割，凝固止血。輸尿管鏡鈥激光碎石主要具有以下幾種優(yōu)勢：高碎石效率和結(jié)石排凈率，結(jié)石不會發(fā)生較大的移位，不會造成較大的副損傷，通常ESWL 不成功的患者較為適用，另外也具有較好的可重復(fù)性，視野清楚，準(zhǔn)確定位。在通過輸尿管時，輸尿管結(jié)石極易長時間停留于輸尿管狹窄部位，在和黏膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)后，導(dǎo)致肉芽組織息肉形成，結(jié)石與輸尿管管壁形成包裹黏連。鈥激光能夠?qū)ΠY(jié)石的軟組織先進行汽化，之后再將結(jié)石粉碎。所以在現(xiàn)階段的泌尿外科結(jié)石治療中，鈥激光碎石技術(shù)已有非常廣泛的應(yīng)用。

通過本次研究結(jié)果可知，針對輸尿管結(jié)石采取輸尿管鏡下鈥激光碎石治療具有很多優(yōu)點，包括創(chuàng)傷較小，簡便，患者術(shù)后傷口能夠快速愈合，也無須長時間的住院治療，并發(fā)癥少，成功率非常高[4]。且在手術(shù)過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在息肉時，可將其有效清除。相比于開放手術(shù)，輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)也存在不可忽視的風(fēng)險。比如，當(dāng)輸尿管鏡進退時牽拉輸尿管，碎石過程中結(jié)石震動摩擦輸尿管管壁，鈥激光沖擊結(jié)石周圍輸尿管管壁，反復(fù)進出、灌注沖洗液及操作技能不嫻熟等因素將直接損傷輸尿管[5]。因此，在做輸尿管鏡下鈥激光碎石時應(yīng)對以下幾點做重點關(guān)注：（1）術(shù)前應(yīng)將結(jié)石位置考慮到，有無將遠端輸尿管狹窄或扭曲合并的需要。因為輸尿管狹窄時，一些患者會有上尿路感染的情況出現(xiàn)，如果情況嚴(yán)重甚至有發(fā)生腎積膿，對此就需于術(shù)前、術(shù)后對敏感抗生素予以應(yīng)用，實施抗感染治療，避免受感染影響而導(dǎo)致輸尿管狹窄再次發(fā)生[6]。術(shù)中進鏡后若有尿液渾濁的情況發(fā)生，應(yīng)做常規(guī)留樣進行培養(yǎng)。（2）術(shù)后菌血癥引發(fā)的發(fā)熱和血尿為輸尿管鏡手術(shù)的兩類常見并發(fā)癥。應(yīng)慎用高壓沖洗感染性結(jié)石者[7]。在手術(shù)過程中，可借助輸尿管鏡流出通道的負(fù)壓吸引來將腎盂內(nèi)壓力降低。術(shù)中動作力度不宜過大，若進鏡時不能將輸尿管管腔清楚看到，也不能選擇盲目進鏡，而應(yīng)后退鏡體，把“不見管腔不推鏡”的原則落到實處，防止發(fā)生輸尿管穿孔的情況。進鏡后需盡可能的把灌洗液體的壓力減少，從結(jié)石一側(cè)邊緣處開始碎石，最后碎石處應(yīng)為結(jié)石與輸尿管粘連處。（3）碎石，應(yīng)注意結(jié)石出現(xiàn)位移的現(xiàn)象。對此可于碎石前應(yīng)用20 mg 呋塞米進行靜脈注射，從而使腎盂內(nèi)壓力增加，且讓患者保持頭高足低位，借助重力作用避免結(jié)石有移動的情況。進行碎石時可通過大注射器對進水速度與進水量進行控制，以呈現(xiàn)出一個清晰的視野。鈥激光碎石時，應(yīng)適當(dāng)控制功率，預(yù)防結(jié)石到處移動。為防止輸尿管上段結(jié)石滑落回腎盂，可對封堵器予以使用。當(dāng)結(jié)石與輸尿管息肉同時存在時，可借助高能量鈥激光先將大多數(shù)息肉切除，當(dāng)結(jié)石充分暴露在視野中再做碎石處理。如果同時伴有輸尿管息肉與結(jié)石的情況，可先通過高能量鈥激光將大部分息肉給切除，使之充分暴露后再進行碎石，并把附著在息肉上的殘余結(jié)石徹底清除，防止再次出現(xiàn)結(jié)石，同時對輸尿管管腔通暢造成影響的息肉做妥善處理。

綜上所述，在診斷與治療輸尿管疾病方面，輸尿管鏡技術(shù)所起到的作用非常大，而在輸尿管結(jié)石的治療上，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)越性非常獨特。鈥激光手術(shù)治療不僅安全系數(shù)高，術(shù)后病人并發(fā)癥少、療效好。目前，已成功地開展了尿道結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道狹窄、輸尿管狹窄、尿道腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺增生等疾病的治療，病人滿意度達99%。鈥激光輸尿管鏡治療結(jié)石的優(yōu)勢在于視野清楚、定位準(zhǔn)確，無出血、無輸尿管損傷、無殘留大塊結(jié)石，術(shù)后不發(fā)生輸尿管狹窄，而且可在監(jiān)視器下將檢查和治療同步進行；另外，碎石時間短，僅需1 ～3 min，整個手術(shù)時間一般不超過1 h，住院時間短，一般為3 ～5 d。因鈥激光穿透度淺，僅為0.14 mm，不易損傷周圍組織及深部組織，故安全、可靠；碎石頻率低；結(jié)石很少移動，而且操作簡便，易于掌握，緩解疼痛迅速，切割組織精確、易控制。