冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班與尼可地爾對急診PCI術(shù)無/慢血流的影響分析

黃 勤 黃 麗 江 濤 周學(xué)敏

（1.江西省人民醫(yī)院，江西南昌 330006；2.萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000）

急性心肌梗死作為急診常見的疾病之一，主要是由于暴飲暴食、寒冷刺激等引發(fā)的冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板在斑塊表面聚集形成血栓，阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血的最終壞死[1]。臨床的典型癥狀有突然發(fā)生劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，經(jīng)舌下含服硝酸甘油無法緩解，同時心電圖新出現(xiàn)Q 波及ST 段抬高等[2]。急診常采取經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)治療，但是臨床長期使用后發(fā)現(xiàn)該術(shù)式容易出現(xiàn)無復(fù)流或血流慢的情況，從而影響疾病預(yù)后。因此，本研究分析急性心肌梗死患者在急診PCI 術(shù)中將替羅非班聯(lián)合尼可地爾注射于冠狀動脈的療效，旨在深入探討其臨床的應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 7 月至 2019 年 6 月江西省人民醫(yī)院收治的 120 例急性心肌梗死患者作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為4 組，每組 30 例。其中PCI 術(shù)前冠狀動脈內(nèi)注射生理鹽水的患者為對照組，其中男性 18 例，女性12 例；年齡 18 ～80 歲，平均年齡（58.62±4.71）歲；病程8 ～10 h，平均病程（9.06±0.37） h。尼可地爾組男性 17例，女性 13 例；年齡 19 ～78 歲，平均年齡（59.20±4.54）歲；病程7 ～11 h，平均病程（8.97±0.42）h。替羅非班組男性19 例，女性 11 例；年齡 20 ～79 歲，平均年齡（59.13±4.67）歲；病程6 ～9 h，平均病程（7.34±0.36）h。聯(lián)合組男性 18 例，女性 12 例；年齡 19 ～79 歲，平均年齡（58.91±4.63）歲；病程7 ～11 h，平均病程（8.31±0.56）h。4 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。所有患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)江西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）胸悶痛持續(xù)超過 30 min；（2）相鄰兩個導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高大于 1 mm，或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）肌鈣蛋白Ⅰ陽性；（4）屬于急診 PCI 時間窗內(nèi)，發(fā)病時間不超過 12 h，或超過 12 h 仍有持續(xù)性胸痛者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥ 80 歲或≤ 18 歲；（2）各種出血性疾病者；（3）肝、腎功能不全者；（4）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（5）冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者；（6）已知對該藥物過敏或有禁忌證者；（7）合并惡性腫瘤者；（8）已行溶栓術(shù)者。

1.3 方法

在PCI 術(shù)中，對照組采取冠狀動脈內(nèi)注射10 mL 生理鹽水；尼可地爾組：采取l min 冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾（北京四環(huán)科寶制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：12 mg，批號：國藥準(zhǔn)字H20120069）2 mg/次，最大劑量為12 mg；替羅非班組采取將替羅非班（山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：12.5 mg，批號：國藥準(zhǔn)字H20090227）0.5 mg 稀釋至10 mL注入冠狀動脈；聯(lián)合組采取l min 冠狀動脈注射尼可地爾（北京四環(huán)科寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20120069；規(guī)格：12 mg）2 mg/次，最大劑量為12 mg，同時注入0.5 mg替羅非班（山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20090227；規(guī)格：12.5 mg）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察各組患者的CTFC（血流幀數(shù)）及1 周后LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）的指標(biāo)，CTFC 越低越好，LVEF 越高越好；（2）4 組患者的TIMI 心肌灌注（TIMI Myocardialperfusion，TMP）分級情況；（3）統(tǒng)計患者術(shù)中發(fā)生低血壓、出血情況及術(shù)后隨訪6 個月發(fā)生MACE（心血管病）情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者CTFC 與LVEF 指標(biāo)的比較

4 組患者CTFC 與LVEF 指標(biāo)比較結(jié)果顯示，聯(lián)合組顯著優(yōu)于其他3 組（P ＜0.05），見表1。

表1 4 組患者的CTFC 與LVEF 指標(biāo)比較（）

表1 4 組患者的CTFC 與LVEF 指標(biāo)比較（）

注：與聯(lián)合組相比，#P ＜0.05；與尼克地爾組相比，*P ＞0.05。

組別 n CTFC 1周后LVEF生理鹽水對照組 30 80.12±10.18# 43.52±5.87#尼可地爾組 30 52.64±9.45# 48.06±6.11#替羅非班組 30 54.39±9.28*# 47.36±6.05*#聯(lián)合組 30 41.71±8.32 55.97±7.24

2.2 4 組患者TMP 分級情況比較

聯(lián)合組患者的TMP 分級達(dá)3 級的患者比例與其他3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 4 組患者的TMP 分級情況比較[例（%）]

2.3 4 組患者低血壓、出血及MACE 事件發(fā)生情況比較

4 組患者低血壓、出血及MACE 事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 4 組患者低血壓、出血及MACE 事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

PCI 術(shù)能夠?qū)⒒颊邫C(jī)體堵塞的心血管有效開通，避免了梗死的再發(fā)生。但是手術(shù)實(shí)施過程中，置入支架或使用球囊擴(kuò)張等操作會導(dǎo)致血管中發(fā)生粥樣硬化的斑塊內(nèi)存在的內(nèi)皮細(xì)胞、栓子碎片及脂質(zhì)殘渣脫落，對微血管進(jìn)行阻塞并導(dǎo)致機(jī)體血小板發(fā)生聚集，形成血栓，進(jìn)而引發(fā)微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致術(shù)中無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象出現(xiàn)[4]。血栓形成的一大重要機(jī)制為血小板激活與聚集，故既往臨床多采用抗血小板藥物（如替羅非班）抑制患者的血栓形成。但是研究人員[5]發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)出現(xiàn)無復(fù)流（或慢血流）現(xiàn)象與心肌發(fā)生缺血再灌注形成的損傷有關(guān)，單純使用替羅非班效果并不理想。因此，本研究將尼可地爾與替羅非班聯(lián)合用于治療急性心肌梗死患者。

尼可地爾藥理作用有兩方面：一方面是與硝酸酯作用較為類似，結(jié)構(gòu)中的煙酰胺與硝酸酯基可以將機(jī)體中鳥苷酸環(huán)化酶（位于血管平滑肌細(xì)胞上）成功激活，使得冠狀動脈有效擴(kuò)張，血流量增加；另一方面是開放K+通道，尼可地爾對于血管平滑肌及細(xì)胞內(nèi)線粒體膜上的K+通道開放起到促進(jìn)作用，細(xì)胞膜超極化后對具有電壓依賴性的Ca2+通道產(chǎn)生抑制，使得Ca2+內(nèi)流減少，進(jìn)一步擴(kuò)張小冠狀動脈及阻力血管，有利于冠狀動脈血流增加；同時通過將全身阻力血管及容量血管進(jìn)行擴(kuò)張，能夠降低心肌耗氧量并減輕心臟前后負(fù)荷以增加供氧，從而改善心肌缺血癥狀[6]。根據(jù)齊琪等[7]的報道結(jié)果顯示，其選擇120 例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者作為研究對象，分別予以冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班（T 組）、尼可地爾（N 組）及聯(lián)合用藥（T+N 組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)T+N 組患者PCI 術(shù)后心肌肌鈣蛋白I（cTNI），TIMI 幀數(shù)（CTFC）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)（TIMI）與TMPG 均達(dá)到3 級的比例，術(shù)后90 min 完全STR 術(shù)后1 周的LVEF 相比T 組與N組均更優(yōu)，這一結(jié)果與本研究的結(jié)果相似。本研究中，經(jīng)過冠狀動脈內(nèi)注射尾可地爾與替羅非班的聯(lián)合組患者的CTFC、LVEF 及TMP 分級達(dá)3 級的患者比例均較其他3組顯著更優(yōu)，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合用藥方案實(shí)施于急性心肌梗死患者行急診PCI 術(shù)中能夠起到積極的治療作用[8]。

綜上所述，在急性心肌梗死患者行急診PCI 時，將替羅非班與尼可地爾聯(lián)合經(jīng)由冠狀動脈內(nèi)進(jìn)行注射不會增加不良事件發(fā)生率，同時能夠有效預(yù)防無復(fù)流及慢血流情況的發(fā)生，還可以顯著減少近期MACE 發(fā)生，降低急性心梗死患者的死亡率，有利于疾病預(yù)后的改善，并對后期患者發(fā)生心力衰竭及心律失常情況起到一定的控制作用，值得臨床推廣應(yīng)用。