老年尿源性膿毒癥的影響因素及其炎性指標動態(tài)變化分析

賀曉艷 譚鈺珍

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，隨著人口老齡化的加劇，患病率不斷增加，嚴重影響病人日常生活[1]。外科手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石常用方式，且隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷提升，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)憑借取石快、術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、清石率高等優(yōu)點成為臨床首選治療方式，且隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的提升，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的有效性和安全性得到顯著提升，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，其中尿源性膿毒癥是最為嚴重的一種并發(fā)癥，具有進展快、起病急、死亡率高等特點，嚴重危害病人生命安全[2-3]。因此，臨床積極探尋誘發(fā)尿源性膿毒癥的危險因素，并予以有效的防治措施對降低尿源性膿毒癥發(fā)生率、改善病人預后具有重要意義。本研究擬探討老年尿源性膿毒癥的影響因素及其炎性反應動態(tài)變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年1月至2019年1月在本院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的315例老年病人的臨床資料，依據(jù)有無發(fā)生尿源性膿毒癥分為尿源性膿毒癥組(n=30)和對照組(n=285)，病人年齡61～82歲，平均(70.65±3.04)歲。尿源性膿毒癥診斷標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷及治療指南》中尿源性膿毒癥診斷標準[4]：因尿路感染誘發(fā)，同時具備以下項目中2項及以上指標：(1)體溫<36 ℃或>38 ℃；(2)PaCO2<32 mmHg或呼吸頻率>20次/min；(3)心 率>90次/min；(4)不成熟白細胞>10%或WBC<4×109/L或>12×109/L。納入標準：臨床資料完整者；無重要臟器器質(zhì)性損傷。排除標準：合并泌尿系統(tǒng)以外的感染；伴有血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病；合并精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 收集所有病人臨床資料，包括性別、年齡、手術(shù)時間、結(jié)石成分(非感染性結(jié)石、感染性結(jié)石)、結(jié)石大小、結(jié)石形狀(鹿角形或鑄形結(jié)石、其他)、穿刺通道大小(微通道、標準通道)、WBC水平、尿培養(yǎng)結(jié)果等，分析導致尿源性膿毒癥發(fā)生的危險因素。采集尿源性膿毒癥病人發(fā)病6 h、12 h、3 d、5 d后肘靜脈血3 mL，離心取血清后，采用免疫比濁法測定CRP水平，采用酶聯(lián)免疫法測定TNF-α、IL-6水平；采用比濁法測定PLT水平。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 尿源性膿毒癥組在年齡、結(jié)石成分、結(jié)石形狀方面與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組性別、手術(shù)時間、結(jié)石大小、穿刺通道大小、尿白細胞水平、尿培養(yǎng)結(jié)果等方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較(n,%)

2.2 老年尿源性膿毒癥影響因素的多因素分析 將上述結(jié)果中P<0.05的項目作為自變量,將是否發(fā)生尿源性膿毒癥作為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，女性、手術(shù)時間≥50 min、結(jié)石大小≥3 cm、微通道、白細胞水平≥100/μL、尿培養(yǎng)陽性是誘發(fā)老年尿源性膿毒癥的危險因素。見表2。

表2 老年尿源性膿毒癥影響因素的Logistic多因素分析結(jié)果

2.3 炎性指標變化 尿源性膿毒癥病人發(fā)病6 h、12 h、3 d、5 d時血清CRP、TNF-α、IL-6、PLT水平相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；疾病發(fā)生6 h內(nèi)血清CRP、TNF-α、IL-6可達峰值，PLT在疾病發(fā)生后12 h內(nèi)降至最低值，后隨著病情控制，血清CRP、TNF-α、IL-6水平逐漸下降，PLT逐漸上升。見表3。

表3 尿源性膿毒癥病人炎性指標變化

3 討論

尿源性膿毒癥是指由尿路感染引起的菌血癥，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后最為嚴重的一種并發(fā)癥，也是導致病人死亡的重要因素[5]。近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，尿源性膿毒癥發(fā)生率隨著泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率的增高而不斷提升，嚴重危害病人生命安全，因此臨床明確尿源性膿毒癥發(fā)生的影響因素，并予以有效防治對改善病人生存質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，女性、手術(shù)時間≥50 min、結(jié)石≥3 cm、微通道、白細胞水平≥100/μL、尿培養(yǎng)陽性是誘發(fā)老年尿源性膿毒癥的危險因素。女性病人因其尿路解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，且尿道直而短，尿道外口毗鄰陰道、直腸，易出現(xiàn)逆行性尿路感染，增加尿源性膿毒癥發(fā)生風險；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于經(jīng)尿道侵入性操作，可損傷尿道黏膜，即便嚴格遵守無菌操作原則，外界細菌也可通過操作鏡進入泌尿系統(tǒng)循環(huán)中，且隨著手術(shù)時間的延長，術(shù)中毒素及細菌入血機會增加，從而增加尿源性膿毒癥發(fā)生風險，因此，術(shù)中嚴格控制手術(shù)時間，對降低尿源性膿毒癥發(fā)生具有重要意義[6-7]。結(jié)石直徑大是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)生感染性休克的一項重要危險因素，一方面，結(jié)石直徑大可引起梗阻性腎積水，增加術(shù)中損傷腎臟黏膜的概率，從而導致腎功能不全或尿路感染；另一方面，因結(jié)石直徑大可延長手術(shù)時間，且大直徑的結(jié)石具有更多的內(nèi)毒素和細菌，從而增加術(shù)中毒素、細菌灌注液的吸收，進而增加尿源性膿毒癥的發(fā)生風險[8-9]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的穿刺通道大小是導致尿源性膿毒癥發(fā)生的重要因素，標準通道因其操作空間較大，術(shù)野清晰，利于碎石取石，雖然標準通道沖洗流速快、灌注壓力高，但灌注液引流較快，不僅可縮短手術(shù)時間，減少對毒素和細菌灌注液的吸收，還不易形成腎盂內(nèi)高壓，從而降低尿源性膿毒癥發(fā)生的概率。而微通道手術(shù)創(chuàng)傷性雖較小，對鄰近重要神經(jīng)、臟器、血管的損傷可能性較小，但因操作空間較小，對于結(jié)石直徑較大的病人手術(shù)時間較長，結(jié)石清除率較低，且在碎石過程中需采用加壓沖出，可增加腎盂內(nèi)壓力，增加毒素和細菌灌注液反流入血，從而增加尿源性膿毒癥發(fā)生風險[10-11]。術(shù)前尿路感染是導致尿源性膿毒癥發(fā)生的重要因素之一，且有研究指出，術(shù)前尿常規(guī)檢查中白細胞水平越高，泌尿系統(tǒng)感染的風險越大，術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒癥可能性越高，因此，術(shù)前積極行尿常規(guī)檢查，有助于降低尿源性膿毒癥的發(fā)生。

臨床研究指出，炎性反應在尿源性膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用[12]。本研究結(jié)果顯示，疾病發(fā)生6 h內(nèi)血清CRP、TNF-α、IL-6可達峰值，PLT在疾病發(fā)生后12 h內(nèi)降至最低值，后隨著病情控制，血清CRP、TNF-α、IL-6水平逐漸下降，PLT逐漸上升。分析原因在于，CRP是一種急性相反應蛋白，在機體組織受損或受細菌感染等炎性刺激時，由肝臟合成的CRP可快速釋放入血，促使機體補體系統(tǒng)發(fā)揮非特異性免疫功能，當炎癥得到控制后，其水平可快速恢復至正常水平。TNF-α是由巨噬細胞產(chǎn)生的炎性因子，具有發(fā)揮免疫應答反應、介導感染等作用，可加重炎癥反應；IL-6是由巨噬細胞、淋巴細胞分泌的炎癥因子，具有促進中性粒細胞生成，誘導抗病毒的作用，在膿毒癥中可被內(nèi)毒素誘導，誘發(fā)全身免疫抑制，從而促進炎癥反應[13]。當機體發(fā)生嚴重炎癥反應時，血管內(nèi)皮細胞受內(nèi)毒素損傷，可促使血小板大量聚集，從而引起血栓前狀態(tài)，加重組織缺氧、缺血狀態(tài)，進而導致器官功能衰竭。隨著病情控制后，血小板消耗顯著減少，其水平逐漸上升至正常水平[14]。故臨床早期可通過評估上述各項指標水平來判斷尿源性膿毒癥病情嚴重程度及病人預后情況。

綜上所述，老年尿源性膿毒癥的發(fā)生受多種因素影響，其中女性、手術(shù)時間≥50 min、結(jié)石≥3 cm、微通道、白細胞水平≥100/μL、尿培養(yǎng)陽性是誘發(fā)老年尿源性膿毒癥的危險因素；且尿源性膿毒癥發(fā)病早期炎癥反應指標即有變化，可作為臨床早期判斷疾病的重要依據(jù)。