脊柱骨盆矢狀面參數對老年退行性腰椎滑脫癥患者術后療效的評估價值

彭愛明，劉果，劉輝，阮翔，俞勇，鄭勇

(咸寧市中心醫院脊柱外科，湖北咸寧 437100)

退行性腰椎滑脫癥(degenerative lumber spondylolisthesis，DLS)是中老年人常見病[1]。目前臨床治療方式有椎弓根內固定、椎板減壓加椎間融合等手術治療[2]，而術后療效評估亦是臨床關注的重點問題。既往有研究表明[3]，脊柱骨盆矢狀面參數與DLS的發生、發展密切相關，并有學者證實[4]，脊柱骨盆矢狀面的變化對于DLS病情發生具有關鍵作用。骨盆對于整個脊柱骨盆矢狀位排列形成具有決定性作用，臨床了解脊柱畸形的來源以及骨盆在脊柱畸形形成過程中的代償機制，有助于其正確進行脊柱畸形的良好手術干預，由此可認為，脊柱骨盆矢狀面參數的改變與臨床療效相關，術中應盡可能恢復脊柱骨盆矢狀面平衡。本研究選取2017年1月-2018年1月收治的30例老年DLS患者開展回顧性分析，觀察其手術前后的功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及脊柱骨盆矢狀面參數變化情況，并分析脊柱骨盆矢狀面參數與臨床療效的相關性，為臨床評估病情提供可行方案及參考，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院脊柱外科2017年1月-2018年1月收治的30例老年DLS患者為研究對象，納入標準：經X線片表現明確診斷為DLS；均為單節段退行性L4-5滑脫癥；存在機械性腰痛、下肢放射性疼痛及間歇性跛行等臨床表現；均經3個月以上規范化非手術治療無效；于本院行后路腰椎椎體間融合術治療；L4-5單節段固定融合；患者病例資料、影像學資料及隨訪資料完整。排除標準：惡性腫瘤；既往具備脊柱手術史；峽部裂性腰椎滑脫；病理性骨折；嚴重感染；骨結核；合并脊柱隱裂、后凸、代謝性骨病、側彎畸形等脊柱性疾病；合并骨盆、髖關節及下肢骨骼肌肉等病變；神經功能障礙；精神疾患；X線片資料模糊不清，難以獲得準確的矢狀位參數數據。以上研究對象中，男性16例，女性14例；年齡65-90歲，平均(74.46±8.57)歲；病程9-30個月，平均(18.49±6.48)個月。

1.2 手術方法

患者行氣管插管全麻后，取俯臥位，雙髖、膝關節屈曲使得腹部懸空。以L4棘突為中心作后正中縱切口，避免損傷棘間及棘上韌帶，在棘突兩側切斷骶棘肌的棘突附著處，并進行骨膜下剝離，游離暴露L4椎板、L5椎板及相關橫突、上關節突。選取進釘點后，取上關節突關節外緣與橫突中點水平線交點處，將4枚椎弓根釘植入L4與L5兩側，通過2根后路矯形棒的放置撐開椎間隙，提拉滑脫椎體，使其復位。常規切除椎間盤后，徹底清除上、下終板，擴大植骨床容積。選取2枚Cage并填充自體松質骨、置入椎間隙，透視顯示Cage位置良好，加壓固定椎弓根釘棒。沖洗止血，放置負壓引流管，逐層關閉切口。

1.3 脊柱骨盆矢狀面參數測量方法

所有患者術后進行為期12個月的門診隨訪，術前和末次隨訪時均拍攝腰椎正側位X線片，由1名脊柱外科醫師和放射科醫師在軟件系統上測量取得所有參數，且取3次測量的平均值。骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：垂直于S1椎體上緣的直線，S1椎體上緣中點與兩股骨頭中心連線中點的連線形成的夾角；骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)：通過股骨頭中心化垂線，S1椎體上緣中點與兩股骨頭中心連線的中點，兩線形成的夾角；骶骨傾斜角(sacral slope,SS)：地面水平線和S1椎體終板的夾角；腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：L1椎體上緣中點的垂線和過S1椎體上緣中點垂線間的夾角；滑脫程度(spondylolisthesis degree,SD)：L4-5椎體后緣兩切線間的距離；椎間隙高度(disc height,DH)：兩個椎體間前部與后部高度的平均值。

1.4 觀察指標

①比較所有患者術前及術后末次隨訪時的VAS評分及ODI指數，VAS分值范圍0-10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重，ODI分值范圍0-50分，分值越高表明功能障礙越嚴重，改善率=(術前-術后)/術前×100%；②比較所有患者手術前后及末次隨訪時的脊柱骨盆矢狀面參數；③采用Pearson相關性分析探討脊柱骨盆矢狀面參數與ODI指數及VAS評分的相關性。

1.5 統計學方法

2 結果

手術后，所有患者的ODI指數、VAS評分均下降，且與手術前比較差異顯著(P<0.05)，見表1；所有患者術后的PT、SD均下降，SS、LL及DH均上升，且與手術前比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

經Pearson相關性分析，ODI改善率及VAS改善率均與PT、SS、LL、SD及DH變化值呈顯著的相關性(P<0.05)，其中，PT、SD與之呈負相關關系，而LL、SS及DH與之呈正相關關系。見表3。

表1 患者手術前后ODI指數、VAS評分比較

表2 患者手術前后脊柱骨盆矢狀面參數比較

表3 脊柱骨盆矢狀面參數變化值與ODI指數、VAS評分的相關性

3 討論

DLS患者的滑脫椎體會向前發生移動，導致脊柱骨盆矢狀面參數的變化，且滑脫越嚴重，其參數變化越明顯。近年來許多研究證實，脊柱骨盆矢狀面參數會受到手術矯正的影響而發生變化，臨床已逐漸認識到脊柱骨盆矢狀面參數對于評估患者臨床療效及預后的重要性，對其開展大量研究，但仍缺乏其對臨床療效影響的理論證據。多種因素均可影響DLS術后療效，而正常的矢狀面脊柱骨盆關系卻可以決定良好的術后功能，DLS患者的機體重心會向前傾斜，因此其會代償重心前移，通過增大PT及減小SS、LL而減少重心的改變。PT則是評估衡量骨盆后傾的一個參數，腰骶部肌肉韌帶等組織張力會隨著骨盆后傾時變大，從而引發腰部不適等癥狀發生，該參數與患者的生活質量密切相關，DLS患者的PT值越大，其臨床癥狀越嚴重，PT值相對較小患者的臨床癥狀則較輕[5]；SS則是衡量骨盆前傾水平的重要指標，相關研究證實，手術后腰痛無法完全緩解等情況的發生多數是由于PT、SS的矯正不徹底，嚴重者還會導致相鄰節段椎間盤及椎體退變[6]。因此，臨床多通過減小PT、增大SS來重建脊柱骨盆矢狀面平衡而實施DLS手術，從而獲得良好效果。LL是評估矢狀面平衡的參數，脊柱骨盆矢狀面雖不會因其丟失而立即失去平衡，但機體為代償LL丟失，會丟失節段上方腰椎過伸及骨盆后傾，因而會增加脊柱后方牽引力，導致腰痛等臨床癥狀；同時LL丟失會使得融合節段顯著后凸，脊柱后部肌肉、韌帶等組織長期處于繃緊狀態，患者的腰痛癥狀無法完全緩解[7]。因此術中盡可能恢復LL、重建矢狀面平衡，不僅可緩解鄰近節段椎間盤及椎體的退行性變化，還可提高手術療效。

本研究結果顯示，術后患者的ODI指數、VAS評分均顯著下降，說明腰椎椎體間融合術效果明確，術后患者的功能障礙及腰痛情況均有顯著改善。而同時本研究還表明，術后患者的PT、SD、SS、LL及DH等脊柱骨盆矢狀面參數均有顯著變化，說明脊柱骨盆矢狀面參數受到手術矯正的影響而發生變化，減小PT、增大SS及LL可重建脊柱骨盆矢狀面平衡，恢復良好的矢狀面脊柱骨盆關系，改善臨床癥狀。通過相關性分析顯示，ODI改善率及VAS改善率均與PT、SS、LL、SD及DH變化值呈顯著的相關性(P<0.05)，其中，PT、SD與之呈負相關關系，而LL、SS及DH與之呈正相關關系，說明ODI指數及VAS評分的改善隨著矢狀面參數變化而受明顯影響，其可作為評估退行性腰椎滑脫癥手術效果的重要評估指標。萬仲賢等[8]研究指出，腰椎融合術治療DLS可使LLS和SS增大，腰垂線與骶骨間距及PT減小，且患者術后疼痛癥狀顯著減輕，進一步說明脊柱骨盆參數與預后療效具有一定聯系，佐證了本研究觀點。

綜上所述，脊柱骨盆矢狀面參數與DLS患者的術后疼痛、功能障礙情況均呈顯著相關性，改變脊柱骨盆矢狀面參數變化能夠重建矢狀面平衡，改善患者腰痛等臨床癥狀，因此其可作為老年退行性腰椎滑脫癥術后療效的重要評估指標。