腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院影響因素分析

曾貞，李靜，趙冬梅，李鵬程

(四川大學華西醫院骨科運動醫學中心，四川成都 610000)

腰椎間盤突出癥是導致腰腿疼痛和麻木的常見原因之一，雖然椎間盤切除可明確改善上述癥狀，但也可引起一些難以預測的并發癥，或因椎間盤突出復發而導致非計劃再入院，增加患者負擔[1]。非計劃性再入院是指前次住院診療結束，患者在出院后無法預測的再入院，且患者再入院的原因是相同或相關疾病[2]。本文擬分析腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院的影響因素，以期減少患者非計劃再入院風險，減輕患者負擔，促進其快速康復?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年10月-2018年10月期間于本院接受腰椎間盤切除術的患者167例，其中男87例，女80例，平均年齡(55.44±10.89)歲，平均病程(5.14±1.13)年。納入標準：術前影像以及術中明確診斷為腰椎間盤突出癥；保守治療6周后癥狀未緩解或加重；初次行經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)，符合手術指征；完成至少1年的隨訪；臨床資料完整。排除標準：既往行脊柱手術者；合并惡性腫瘤或骨腫瘤者；合并嚴重骨質疏松癥；配合度差或拒絕手術治療者；無法完成隨訪者；人口學信息或/和影像學資料缺失者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

使用本院HIS系統，查詢患者的首次住院病歷，收集患者資料，包括性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、飲酒史、吸煙史等一般信息，高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性呼吸道疾病、慢性腎臟疾病等術前合并癥，以及椎間盤突出分型、腰椎失穩、手術時間、術后住院時間等信息，再入院患者病歷的主訴等臨床資料，并電話詢問術后是否轉入康復醫院進行后續治療。對能夠影響腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院的相關因素，先后進行單因素和多因素分析。

1.3 質量控制

查閱相關文獻，結合本院具體情況，以課題組討論會的形式確定具體調查內容；收集資料者均為本科室工作人員，進行疾病知識和統計學知識培訓，并考核合格；嚴格按照納入標準篩選病例；數據分析由專業數據統計人員完成。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后1年內非計劃再入院情況

167例患者術后平均住院時間為(7.89±2.79)d，其中13例于術后1年內非計劃再入院，設為觀察組；余154例設為對照組。13例中，6例于術后3個月內再次入院，4例于術后3～6個月內，3例于6～12個月內再次入院。非計劃再入院原因：術后腰腿疼痛持續不緩解或復發7例，繼發腰椎管狹窄或腰椎滑脫3例，其他節段突出2例，手術切口嚴重感染1例。

2.2 單因素分析

兩組患者在性別、吸煙史、高血壓史、冠心病史、慢性腎臟疾病史、椎間盤突出分型、腰椎失穩、手術時間、術后住院時間等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在年齡、BMI指數、飲酒史、糖尿病史、慢性呼吸道疾病史等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院的單因素分析

2.3 多因素分析

根據單因素分析結果，將組間差異分析時P<0.1的各項影響因素納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，年齡≥55歲(OR=1.852)、BMI指數≥24 kg/m2(OR=1.541)、糖尿病史(OR=7.620)是腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院的多因素分析

3 討論

PELD是治療椎間盤突出癥的有效手術方法之一，在內窺鏡直視下直接摘除椎間盤組織，手術操作均在工作套管內進行，對神經根和硬膜囊干擾極小，因此安全性高、術后并發癥少[3]。但PELD摘除椎間盤有限，術后可能因椎間盤再次突出或遠處繼發椎管狹窄等原因而再次入院[4]。因而，確定再次入院的原因及危險因素可為手術治療提供參考，有利于降低再次入院率。本研究結果顯示，年齡≥55歲、BMI指數≥24 kg/m2、糖尿病史是腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院的危險因素，這可能為改善患者的生活質量及快速康復提供理論依據。

老年患者的腰椎退變程度較年輕人嚴重，纖維環修復緩慢，殘留的髓核更易從破口處再次突出或脫垂，需要再次入院進行手術[5]。術中老年人椎間盤解剖結構不清楚，術中視野受限可能導致減壓不徹底；同時，老年人由于緊張等因素難以準確表達自身感受，手術醫師很難判斷髓核是否被完全摘除，加大了復發的可能性[6]。本研究以55歲作為年齡分界線，發現年齡≥55歲的患者術后1年再次入院率更高；多因素分析也證實，年齡≥55歲是術后1年內非計劃再入院的危險因素，PELD手術可能更適合年輕人。臨床醫師對老年患者的手術治療應更慎重對待，手術操作時應綜合患者主訴、神經根搏動等多方位評估減壓效果，術后加強護理，減少早期下床活動7]。

既往研究發現[8]，PELD患者術后再次手術率與BMI指數密切相關。本研究結果也顯示，超重或肥胖患者術后1年非計劃再入院率高于BMI正常者，且BMI指數≥24 kg/m2是再入院的危險因素之一。分析原因認為，體重過大或身材過于矮小可增加椎間盤上負載，而術中由于大量脂肪的存在，也增加了工作套管置入及減壓難度。此外，超重患者作為社會主要勞動力，日?；顒恿看蠖鴮ρ祿p害較大，也會增加再次手術的概率。因此本研究認為，超重患者術后應盡量避免早期下床活動，以保護腰椎。本研究發現，合并飲酒史、糖尿病史、慢性呼吸道疾病史的患者再次入院率明顯更高，但多因素結果表明，糖尿病是其危險因素，其余因素無顯著影響。分析原因認為，合并糖尿病的患者存在局部軟組織血運循環不良，細菌等病原體容易在手術切口附近大量聚集，可能誘發嚴重的炎癥反應，炎癥因子大量產生和聚集會引起傷口化膿甚至潰爛，最終影響手術切口的愈合，患者可能因手術切口嚴重感染而再次入院[9]。

臨床上常見椎間盤突出伴腰椎不穩者，但部分患者僅表現在影像學方面，并未出現反復腰痛、神經性間歇性跛行等臨床癥狀，術中對于神經根進行充分減壓后可取得較好療效。既往研究中，有學者建議將腰椎不穩作為手術禁忌證或排除標準[10,11]。本研究則發現，單純影像學上的腰椎不穩并未影響PELD手術的進行，且對于術后1年內非計劃入院率也無不良影響，因此是否將其作為禁忌證值得進一步考慮。

綜上所述，腰椎間盤切除術后1年內非計劃再入院率與患者年齡、BMI指數、糖尿病史等密切相關。在日常診療活動中，應根據危險因素制定相應的綜合治療和護理策略，積極控制血糖，老年人和超重者應減少早期下床活動，保護腰椎。