醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)研究

王羨欠,龔震宇,龔文濤,袁玉妹,喻建勇,田 波

(1. 江西省人民醫(yī)院信息處，330006，南昌；2. 江西省人民醫(yī)院藥劑科，330006，南昌)

0 引言

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，許多新型的藥物被研制成功并應(yīng)用于各種疾病。但是不僅新型藥物的不良反應(yīng)尚未完全研究透徹，甚至一些已經(jīng)臨床應(yīng)用多年的藥物，對其不良反應(yīng)的了解仍有一些空白部分。但是藥品的不良反應(yīng)(ADR)確實(shí)已經(jīng)嚴(yán)重影響到老百姓的生活質(zhì)量，程度較輕的藥品不良反應(yīng)會(huì)帶來過敏癥狀或者降低藥品療效，程度較重的藥品不良反應(yīng)甚至?xí)苯油{到民眾的生命健康[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)通過統(tǒng)計(jì)調(diào)查，得出了一份報(bào)告，該報(bào)告指出全球每年死亡的人口中，有較大比例的死亡人口并不是由于疾病或者衰老所導(dǎo)致的，而是由于錯(cuò)誤地使用了藥品而產(chǎn)生了一系列不良反應(yīng)[2]。甚至科技和醫(yī)療水平都相對發(fā)達(dá)的中國，每年因藥物不良反應(yīng)而不得不住院治療的都有超過200萬人。這其中甚至還有約19萬人因此死亡[3]。如“齊二藥事件”“欣弗事件”“巴基斯坦109人因藥物不良反應(yīng)死亡事件”等今年來發(fā)生在國內(nèi)外的一系列因ADR而造成嚴(yán)重后果的事件，對當(dāng)事人和其家屬都造成了無法挽回的痛苦，同時(shí)也導(dǎo)致了嚴(yán)重的社會(huì)問題[4]。近年來國家食品藥品監(jiān)督管理局開始重視起ADR的監(jiān)測并實(shí)行集中分類管理，同時(shí)從法律法規(guī)、技術(shù)提升、系統(tǒng)性管理等多方面不斷進(jìn)行完善[5-6]。法規(guī)建設(shè)方面，有《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法(試行)》《中華人民共和國藥品管理法》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》。并在信息化建設(shè)方面，建立了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)體系。自主上報(bào)式和院級單位集中管控式是我國目前對ADR進(jìn)行系統(tǒng)管理的兩大體系。自主上報(bào)式有較大的覆蓋范圍，可以監(jiān)測到醫(yī)藥領(lǐng)域的各個(gè)細(xì)枝末節(jié)，但是其上報(bào)內(nèi)容質(zhì)量較低、可信度不足、需要專業(yè)醫(yī)師花費(fèi)大量的人力物力進(jìn)行驗(yàn)證。院級單位集中管控式有著較為權(quán)威的臨床病例為佐證，其上報(bào)內(nèi)容可信度較高，但是存在著覆蓋范圍小、涉及工作環(huán)節(jié)極為繁雜，并且涉及到的驗(yàn)證存儲環(huán)節(jié)成本頗高[7]。本文針對以上現(xiàn)狀，開發(fā)了一種醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)以與院級電子病歷系統(tǒng)和院級患者信息管理系統(tǒng)(HIS)集成為方式，可以有效地達(dá)成患者根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行用藥的基本情況與患者個(gè)人基本信息和疾病病程變化情況的有效綜合性采集；同時(shí)與更高級的ADR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息接口進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。通過以上操作流程，可基本實(shí)現(xiàn)在院級單位下，基本藥物使用情況的采集。除此之外，數(shù)據(jù)交換接口子系統(tǒng)將以院級藥物集中管理與監(jiān)測的方式，實(shí)現(xiàn)院級單位對藥品使用的歸檔管理和信息共享功能。

1 國內(nèi)外醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)研究現(xiàn)狀

搜集單一的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告很容易，但是如何對所有藥品的不良反應(yīng)都進(jìn)行統(tǒng)一地搜集并管理，就成了該研究方向的核心。近年來，僅僅是在國內(nèi)的研究領(lǐng)域就有許多將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析進(jìn)行整體化、統(tǒng)一化的研究成果。周克雄[8]提出了將醫(yī)院集中監(jiān)測、處方事件監(jiān)測與自發(fā)呈報(bào)監(jiān)測等多上報(bào)途徑相結(jié)合的思路，進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。王玲[9]也提出將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)與HIS相結(jié)合的思路，將藥品不良反應(yīng)檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)督管理。徐冠[10]等人已經(jīng)提出了在基層醫(yī)院進(jìn)行宣傳、促進(jìn)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告的工作基礎(chǔ)上，更要及時(shí)統(tǒng)一地收集和分析、警戒臨床中存在的不安全因素。姜繼娟[11]探討了使用PDCA循環(huán)管理模式對促進(jìn)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報(bào)及其效果的影響。然而國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的研究多數(shù)停留在對某一環(huán)節(jié)的詳細(xì)探討，而缺乏一個(gè)能夠上升到省級平臺且具有較高整體性和系統(tǒng)性的結(jié)果。

基于醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的研究不僅在國內(nèi)處于研究的起步階段，甚至在國際研究領(lǐng)域中，取得有效成果的研究也并不多見。B A Adenuga[12]等人探討了偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行藥品不良反應(yīng)系統(tǒng)化檢測的重要性。R Pauline[13]等人提出了使用時(shí)間編碼的方式，對新發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)一編碼和集中管理。但是在國際研究領(lǐng)域中，關(guān)于醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)也存在較多空白區(qū)域。因此將傳統(tǒng)ADR檢測模式與現(xiàn)有的HIS等醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)進(jìn)行信息集成就顯得迫在眉睫，這一研究可以實(shí)現(xiàn)對院級單位開出的處方中，所發(fā)生的ADE事件以及重點(diǎn)監(jiān)測的藥品各方面信息進(jìn)行自動(dòng)收集整理、歸納分析、專家評價(jià)、處方預(yù)警、患者反饋及后續(xù)服務(wù)等功能，具有較好的研究潛力和效應(yīng)預(yù)期。

2 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的技術(shù)背景

2.1 基于ACCESS的ADR數(shù)據(jù)庫搭建技術(shù)

ADR是按照藥品說明或者醫(yī)囑所進(jìn)行正常藥物使用時(shí)所產(chǎn)生的一系列與藥品本身存在關(guān)系的不良反應(yīng)。因此ADR數(shù)據(jù)本身就涉及了整個(gè)醫(yī)學(xué)界所有的分支領(lǐng)域，甚至可以說所有藥品都存在不同程度的ADR。因此，如果將大量的ADR報(bào)告進(jìn)行匯總整理，并按疾病類別進(jìn)行分類再進(jìn)行統(tǒng)一的管理，將是一個(gè)極為龐大的工程。我國已經(jīng)建立了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，并每年一次發(fā)布監(jiān)測報(bào)告，而該監(jiān)測系統(tǒng)已經(jīng)是囊獲了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域許多專家的權(quán)威意見，具有較高的參考價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值[14]。但是由于國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)針對的對象是全國的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不管是新增一條ADR病例報(bào)告還是對已經(jīng)存在于系統(tǒng)中的報(bào)告進(jìn)行修改或者刪除，都要?dú)v經(jīng)很長時(shí)間的審核流程。并且每年發(fā)布一次監(jiān)測報(bào)告的周期也很長，不利于實(shí)時(shí)更新[15]。而我國幅員遼闊，不同地區(qū)的多發(fā)疾病種類也不盡相同。如川渝地區(qū)多發(fā)肛腸類疾病、新藏蒙地區(qū)多發(fā)高反類疾病、沿海地區(qū)多發(fā)暑熱疾病等[16]。由于某些疾病具有地區(qū)多發(fā)性，因而在大量臨床用藥的案例下，針對某一藥品或某一類藥品的ADR報(bào)告也往往更加豐富和全面。結(jié)合以上分析，設(shè)計(jì)自主的ADR中間數(shù)據(jù)庫是十分有必要的。

本研究采用OFFICE ACCESS軟件進(jìn)行ADR數(shù)據(jù)庫的搭建[17-18]。針對ADR報(bào)告的具體情況，如圖1所示，先將數(shù)據(jù)庫字段按如下定義：順序號、性別、年齡、疾病類別、過敏史、藥物使用情況(含劑量和頻率)、使用藥物類型、使用配液濃度、使用配液用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥情況、ADR發(fā)現(xiàn)情況、臨床癥狀、預(yù)后情況、原藥品生產(chǎn)廠家、案例報(bào)告單位、參考文獻(xiàn)來源。然后，在數(shù)據(jù)庫表中以雙份案例的形式，錄入ADR報(bào)告案例，并由藥學(xué)部專人核查；隨后，由專人將數(shù)據(jù)庫的界面進(jìn)行美化，并給出集成模塊的思路構(gòu)建；最后，將語句化操作進(jìn)行包裝，實(shí)現(xiàn)語句化到圖形化操作的轉(zhuǎn)變[19]。如此可以建立院屬或者市省級的ADR數(shù)據(jù)庫。

圖1 中間數(shù)據(jù)庫上報(bào)新案例流程

2.2 基于HIS等系統(tǒng)的醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)對接技術(shù)

中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)是國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品評價(jià)中心組織開發(fā)的輔助監(jiān)測哨點(diǎn)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評價(jià)藥械不良反應(yīng)事件的，并開展藥品重點(diǎn)監(jiān)測、上市后研究，同時(shí)獲取藥械警戒信息的信息化系統(tǒng)[20-21]。但是如何將國家級的CHPS系統(tǒng)與上述中建立的中間數(shù)據(jù)庫以及院級HIS等系統(tǒng)進(jìn)行對接，就成為了設(shè)計(jì)該服務(wù)系統(tǒng)的核心技術(shù)[22-23]。

圖2所示為基于HIS等系統(tǒng)的醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)對接技術(shù)。首先將諸多醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)如HIS、電子病歷(EMR)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)過濾，篩選并整理出信息真實(shí)且完整度較高的ADR案例，然后導(dǎo)入上述設(shè)計(jì)的中間數(shù)據(jù)庫。其中中間數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容由對應(yīng)管理員進(jìn)行格式審查，例如對數(shù)據(jù)庫內(nèi)容的字段唯一性、關(guān)聯(lián)性等進(jìn)行技術(shù)核查。再由對應(yīng)科室的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行醫(yī)學(xué)真實(shí)性核查，遇到難以判斷的案例可以組織專家組會(huì)進(jìn)行討論研究。然后再通過互聯(lián)網(wǎng)的形式，與國家級CHPS進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，由更高級的專家組和技術(shù)人員再進(jìn)行核查。如此一來，可以實(shí)現(xiàn)中間數(shù)據(jù)庫實(shí)時(shí)更新，保證了數(shù)據(jù)更新的效率；同時(shí)輔助國家級CHPS一年一更新，保證了數(shù)據(jù)的權(quán)威性。

圖2 CHPS與HIS等系統(tǒng)對接流程

3 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)流程

3.1 關(guān)鍵技術(shù)組合分析

對醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵技術(shù)在于3個(gè)方面：數(shù)據(jù)采集的關(guān)鍵技術(shù)分析研究、數(shù)據(jù)同步的關(guān)鍵技術(shù)分析研究、報(bào)告上傳的關(guān)鍵技術(shù)分析研究。

3.1.1 數(shù)據(jù)采集的關(guān)鍵技術(shù)分析研究 院級單位的諸多系統(tǒng)，例如重點(diǎn)藥物評價(jià)系統(tǒng)都需要與電子病歷系統(tǒng)、HIS等進(jìn)行對接以保證正常的數(shù)據(jù)交換和實(shí)時(shí)更新，如此一來各個(gè)科室可以掌握最新的藥物信息。使用鏈?zhǔn)椒?wù)實(shí)現(xiàn)以上需求是目前較為常用的一種技術(shù)手段，鏈?zhǔn)椒?wù)將多種系統(tǒng)有規(guī)律地進(jìn)行連接、保證了數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新與共享。鏈?zhǔn)椒?wù)同時(shí)還可以在總控制臺實(shí)時(shí)調(diào)用各個(gè)子端的數(shù)據(jù)，并由此為據(jù)建立更加直觀的視圖。

3.1.2 數(shù)據(jù)同步的關(guān)鍵技術(shù)分析研究 在使用鏈?zhǔn)椒?wù)將數(shù)據(jù)全部采集完畢后，需要保證至少在院級單位、各個(gè)科室可以實(shí)時(shí)共享數(shù)據(jù)，同時(shí)還需要與院級單位的各系統(tǒng)保證實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)更新。

3.1.3 報(bào)告上傳的關(guān)鍵技術(shù)分析研究 ADR報(bào)告與審核報(bào)告最終都需要統(tǒng)一整理后，再上傳至上一級中心平臺，因此存在著跨平臺的問題。解決的方案主要有2種，一種是將報(bào)告轉(zhuǎn)換成Excel格式的數(shù)據(jù)，然后登錄省平臺，利用省平臺提供的Excel導(dǎo)入報(bào)告的功能實(shí)現(xiàn)上報(bào)；另一種方案是利用WebService的技術(shù)自動(dòng)將報(bào)告轉(zhuǎn)換成xml格式的數(shù)據(jù)，然后調(diào)用省平臺提供的上傳服務(wù)程序直接將報(bào)告上傳至省中心。

3.2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如圖3所示：本系統(tǒng)劃分為系統(tǒng)管理、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理、監(jiān)測系統(tǒng)、再評價(jià)系統(tǒng)以及處方事件監(jiān)測系統(tǒng)4個(gè)子模塊。

圖3 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

3.2.1 系統(tǒng)管理 系統(tǒng)管理的主要功能是定義用戶組的信息，分配系統(tǒng)功能和各組分權(quán)限，這也是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)用戶化和功能化的基本前提。系統(tǒng)管理中實(shí)現(xiàn)了：系統(tǒng)用戶管理、用戶組定義、系統(tǒng)角色定義、角色用戶分配、角色功能分配、分組功能分配、操作權(quán)限定義、操作權(quán)限分配共計(jì)8個(gè)功能分支，可以有效地實(shí)現(xiàn)對用戶的功能劃分。

3.2.2 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)存儲著各個(gè)子系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為各個(gè)子系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)更新和交換提供基礎(chǔ)保障。可以說，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的基石。

3.2.3 監(jiān)測系統(tǒng) 監(jiān)測系統(tǒng)的信息來源分為2個(gè)部分，一部分是來自內(nèi)部的：根據(jù)HIS提供的患者個(gè)人信息、病例信息以及用藥情況；另一部分是來自外部的：醫(yī)藥公司提供的新藥品實(shí)驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的舊藥品不良反應(yīng)臨床報(bào)告和其他一些信息來源。將2種來源的信息按照一定規(guī)則進(jìn)行審核，然后進(jìn)行第一次評價(jià)，給出具體的評價(jià)結(jié)果并上傳數(shù)據(jù)庫。在完成院ADR報(bào)告的上報(bào)、評價(jià)、審核的流程后，最后上傳至上級數(shù)據(jù)共享平臺。

3.2.4 再評價(jià)系統(tǒng)以及處方事件監(jiān)測系統(tǒng) 藥品品種再評價(jià)系統(tǒng)通過來源于HIS的病人多方面信息進(jìn)行更進(jìn)一步地論證、再評價(jià)，這些信息包括但不限于病歷、用藥情況等。完成再評價(jià)后上傳到上一級評價(jià)中心，同時(shí)監(jiān)測各級醫(yī)療單位發(fā)生的處方事件，與上級數(shù)據(jù)平臺保持實(shí)時(shí)更新，作為整個(gè)系統(tǒng)的第2份保障。

3.3 業(yè)務(wù)流程

系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程主要體現(xiàn)在院級檢測平臺數(shù)據(jù)采集和生成過程。由3個(gè)部分組成：1)根據(jù)醫(yī)生開出的處方，對進(jìn)入監(jiān)管范圍的藥品進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)記并記錄；2)對接已經(jīng)存在ADR的藥品，著重進(jìn)行不良反應(yīng)記錄；3)已經(jīng)入庫的記錄進(jìn)行預(yù)警等級分配，并設(shè)置預(yù)警系統(tǒng)。

4 結(jié)果與分析

如圖4所示該系統(tǒng)可以通過角色功能進(jìn)行分組管理，也可以通過藥理分組對ADR案例進(jìn)行管理。該分組管理模式主要是對藥品評價(jià)數(shù)據(jù)收集過程中所涉及的藥品、診斷、體征、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目等相關(guān)信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)庫與同義詞庫的構(gòu)建，主要涉及的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理內(nèi)容有藥品生產(chǎn)廠家、藥理作用分類、給藥途徑、藥品劑量單位、醫(yī)學(xué)主題詞庫、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、單位轉(zhuǎn)換、診斷類型、生命體征等。構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫與同義詞庫的主要目的是在醫(yī)院構(gòu)建與標(biāo)準(zhǔn)詞所對應(yīng)的同義詞庫，可用于清洗、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院所輸出的數(shù)據(jù)。

圖4 用戶角色功能分組和藥理分組管理效果圖

如圖5所示，系統(tǒng)也可以用諸多醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)讀取病人醫(yī)囑用藥、病歷、檢驗(yàn)等信息，也可自行按規(guī)范新增。在填寫內(nèi)容過程中，如果某必填項(xiàng)沒有填寫內(nèi)容，該報(bào)告保存以后，當(dāng)需要提交該報(bào)告時(shí)，則會(huì)觸發(fā)校驗(yàn)，不能提交。與現(xiàn)有的其他ADR監(jiān)測系統(tǒng)不同的是，本文所研究的系統(tǒng)具有良好的與院內(nèi)其他系統(tǒng)對接的能力。如圖6所示，現(xiàn)有的ADR監(jiān)測系統(tǒng)便捷性較差，醫(yī)師在開藥時(shí)，系統(tǒng)無法通過醫(yī)生開出的處方直接提示相關(guān)藥物的ADR報(bào)告，而需要醫(yī)師手動(dòng)進(jìn)入ADR監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行查詢。

圖5 不良反應(yīng)數(shù)據(jù)上報(bào)(來源于CHPS)

圖6 現(xiàn)有ADR監(jiān)測系統(tǒng)

圖7展示了來源于CHPS的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，可導(dǎo)出列表中所有藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)，也可篩選后導(dǎo)出。系統(tǒng)既可以在醫(yī)院內(nèi)Intranet環(huán)境下用excel表格形式上傳藥品不良反應(yīng)報(bào)告至省平臺，同時(shí)，也在Internet環(huán)境下一鍵上傳至省平臺。該系統(tǒng)確實(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)HIS等系統(tǒng)、中間級數(shù)據(jù)庫、國家級CHPS之間的數(shù)據(jù)互換。

圖7 數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能(來源于CHPS)

5 結(jié)束語

本文針對藥品不良反應(yīng)的危害和我國醫(yī)院藥品不良反應(yīng)管理模式的現(xiàn)狀，提出以一種新型的醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以滿足國家對平臺統(tǒng)一的對接要求，保證病人用藥安全，降低藥品不良反應(yīng)對人民生命健康所構(gòu)成的危害。并實(shí)現(xiàn)院級單位對于ADR相關(guān)事件和報(bào)告的綜合管理策略，有效地探索了ADR系統(tǒng)性監(jiān)測、處方事件預(yù)警性管理等先進(jìn)方法與較為傳統(tǒng)的呈報(bào)監(jiān)測方法有機(jī)結(jié)合的創(chuàng)新模式。通過藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和為各科室提供一站式在線服務(wù)的形式，實(shí)現(xiàn)不良反應(yīng)信息資源共享和綜合開發(fā)利用，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益預(yù)期。