基于“五臟一體觀”運用炙甘草湯辨治化療后白細胞減少癥

歐田田，代興斌，孫雪梅

基于“五臟一體觀”運用炙甘草湯辨治化療后白細胞減少癥

歐田田，代興斌，孫雪梅

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

現代醫學認為，白細胞是血液的重要組成部分，白細胞減少癥影響全身機能的正常運作，機體防御屏障受創。中醫學認為，化療藥物的毒副作用作為藥毒之邪，易致五臟功能失和，有損機體五臟之精氣血津液，從而化生各種虛證。因此，治療白細胞減少癥應把握“五臟一體觀”，在五臟辨治方面，緊扣血液化生的主線，用藥選經方炙甘草湯為基本方，臨床可獲滿意療效。

五臟一體觀；白細胞減少癥；炙甘草湯

白細胞減少癥主要由中性粒細胞減少所致，臨床表現為疲乏無力、頭暈、食欲減退，以及嚴重的敗血癥、膿毒血癥或感染性休克等，屬中醫學“虛勞”范疇。其發病與五臟關系密切，辨證論治當以五臟一體為基礎，氣血陰陽為主干。茲闡述如下。

1 五臟一體，血為根本

中醫學認為，血由津液和營氣生成，具有潤養臟腑和維持機體正常功能的作用，其生成與先天腎精、后天脾胃及心主血脈、肝主藏血、肺主治節功能緊密相連。若感受外邪或五臟功能失調，生化匱乏，則無以濡養機體而變生各種病證。因此，在治療血液病時，當以兼治五臟為首則，牢牢把握整體觀念。

1.1 心君虛損，本臟不足，當從心論治

《素問?五運行大論篇》有“心生血”，心之所以能生血，乃取中焦之汁化赤而為，《侶山堂類辨》指出：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血。”《血證論》：“食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。”此外，心作為“五臟六腑之大主”，還可協調、激發其他各臟的生血功能。可見，心與血的生成密不可分。

血液系統惡性腫瘤常規采用化療，其藥毒引起的不良反應常見的主要表現為骨髓抑制所致感染，以及由中性粒細胞減少引起白細胞減少癥。初期邪毒內犯于心，擾亂神明，心神不寧，或閉阻心竅，瘀血痰濕相互為患，神明失主，此時治療當以鎮心安神、清宣心竅為大法。方選通竅活血湯行氣活血、消散瘀結，使血脈通暢，氣機和調。藥用龍骨、牡蠣、磁石、琥珀、珍珠、龍齒等以鎮心安神、平定外驚。若邪毒久稽，耗傷心之氣血陰陽，治當以滋陰養血、溫運心陽為大法。滋養心陰當選天王補心丸加減，溫運心陽可選絡通陽和方加減，補心養血當選八珍湯合右歸丸加減。

1.2 肝木失司，將軍失職，當從肝論治

疾病的發生發展不外乎虛實兩端，既可由實轉虛，亦可因虛致實。或先天稟賦不足，或后天外感內傷。肝為將軍之官，統領他臟，肝有病常延及他臟，出現木火刑金、肝乘脾土、子盜母氣、母病及子等證，故肝有“五臟之賊”說。虛實變化皆可損肝，實則邪毒內阻，氣血失運，損筋傷骨，產生瘀血、痰濕等病理因素；虛則先后天失養，肝腎不足，氣血失榮，筋骨失養，化生變數。治療上，實證則疏肝、清肝、抑肝，虛證則養肝、益肝、滋肝。

七情內傷是血液病發生演變的重要因素之一，情志失常致肝主疏泄失職，氣血逆亂，氣血津液輸布障礙，易產生痰濕、瘀血等病理因素。肝氣不舒橫逆犯胃，影響脾胃運化，后天之本匱乏。此外，子病犯母，影響腎藏精，藏瀉失度，精不化血，生血化血乏源。先后天之本虛損，不能濡養機體，故治當疏肝解郁為大法，條暢氣機，以治肝氣為本，方選逍遙散加減，既能疏肝養肝、養血活血，又可健脾柔肝，肝脾同治，氣血兩調。化療藥物易損及肝氣，氣虛致瘀，治當補肝氣為主，方中酌加柴胡、升麻、白芍等。或因肝藏血失司，虛則目竅失養，治當以養肝血、清肝明目為主，可酌加決明子、夏枯草、野菊花、金銀花、桑葉等。若肝失疏泄或脾失健運，致木橫犯土或土壅侮木，出現腹痛腹瀉、便溏不爽、惡心嘔吐等，當調肝理脾，可選痛瀉要方加減。

1.3 脾土受累，倉廩納差，當從脾論治

《金匱要略編注?下血》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”《脾胃論?脾胃盛衰論》：“百病皆由脾胃衰而生。”張錫純曾言：“人之脾胃屬土……故亦能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見有多飲多食，而病癆瘵者哉。”脾胃為后天之本，運化水谷而化生血液。脾胃功能調和，生發之機尚存；若脾胃受侵，則生血化血能力減退。

脾為百骸之母，作為氣血生化之源的脾胃，是白細胞減少癥發病的重要病變臟腑。藥毒之邪最易損傷脾胃，出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉、納差納呆等一系列脾胃不和的癥狀，脾陽胃陰失和是其根本病機所在。脾陽虛損則溫化水谷之力頹廢不用，胃陰不足則失濡養，故治療應將補養脾胃貫穿始終，并堅持脾陽與胃陰并重的原則，即《靈樞?終始》所謂“如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑”。治療可選小建中湯健運中氣，平調陰陽。陰陽和調，則氣血乃生。

1.4 肺金不宣，相傅逆亂，當從肺論治

《靈樞?營衛生會》說：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”肺為五臟華蓋，《素問?靈蘭秘典論篇》有“肺者，相傅之官，治節出焉”。肺能輔佐心臟，治理調節血脈營運，百脈朝會于肺，并調節津液輸布。肺吸入清氣，與谷氣相合，再結合腎中精氣，其氣貫血脈而充養全身。肺氣構成的宗氣是血脈正常運行的動力，也是充養血脈的重要物質基礎。

藥毒傷肺，損及肺之氣陰，其宣發肅降及助心行血功能失司，并折損血液生成的重要物質基礎，從而進一步影響全身血液發揮正常功能的作用。臨床上，血液腫瘤化療后多見以中性粒細胞減少為主的細菌性肺炎，表現為發熱、咳嗽、咯痰，或伴胸痛等癥狀。治療應以補肺氣、滋肺陰為大法。若表現為咳嗽氣短、痰涎清稀、倦怠懶言、聲低氣怯、自汗畏風等肺氣虛證時，可以補肺湯加減益氣斂肺；如見嗆咳氣逆，痰少質黏、帶血，口干咽痛，發音嘶啞，潮熱盜汗等肺陰虛證時，當以沙參麥冬湯加減清養肺陰；若表現為喘促短氣、痰少質黏、煩熱口干、舌紅苔剝、脈細數，則以生脈飲加減益氣養陰。

1.5 腎水不濟，真元受損，當從腎論治

《靈樞?癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”《景岳全書》謂“血即精之屬也”，《張氏醫通》有“血之源頭在乎腎”，可見腎為性命之根。腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之，人體之精具有濡養臟腑、化氣、化血、化神等重要作用。

腎為十二官之真君真主，五臟六腑能正常發揮作用與腎息息相關。《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣。”氣為血之母，只有肺腎功能協調，人體之氣才能合成無礙，血液才有化生之源。先天生后天，后天養先天，脾腎為先后天之本，先天之精可化生后天氣血，后天氣血須滋養先天之根，血液的產生依賴于先后天的充盈。肝腎精血同源，藏泄互用，陰陽互資。肝主藏血，需腎精滋養；腎主藏精，又賴于肝血不斷補充。心腎水火既濟，精神互用，君相安位。腎精可化神化血，心功能發揮需腎精不斷滋養。若先天腎精匱乏，腎陰腎陽無以化生，影響血液生成，當責之心、肝、脾、肺。總之，腎與他臟的關系不可忽視。藥毒之邪日久，傷及腎中陰陽，可累及脾之運化、肝之藏血、肺之治節、心主血脈。若見形體消瘦、腰酸腿軟、失眠多夢、耳鳴耳聾、低熱虛煩等腎陰虛證時，可以左歸丸加減滋養腎陰；如表現為腰膝酸冷、肢體浮腫、夜尿頻多、畏寒肢冷、面色?白等腎陽虛證時，則以金匱腎氣丸加減溫補腎陽。

2 巧用經方，出奇制勝

炙甘草湯出自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，以“甘草四兩（炙），生姜三兩（切），人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩（去皮），阿膠二兩，麥門冬半升（去心），麻仁半升，大棗三十枚（擘）。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，納膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯。”從方劑組成而言，炙甘草湯屬“5＋5”結構，即5個通陽益氣藥（桂枝、生姜、人參、炙甘草與清酒），5個滋陰養血藥（生地黃、麥冬、阿膠、麻仁、大棗）。方中重用生地黃，配以麥冬、阿膠、麻仁、大棗，其滋陰養血之力強勁。生地黃，《名醫別錄》謂其“補五臟內傷不足，通血脈，益氣力”；麥冬被《神農本草經》列為養陰潤肺的上品，言其“久服輕身，不老不饑”；阿膠甘潤養血，使陰血得充，復脈有本；麻仁滋陰補血、養陰潤燥。四藥與大棗合用，具有強大的補血功能。炙甘草益心氣、補脾氣，又配以人參、桂枝、生姜、清酒，益氣辛通而助陽，免滋膩而滯。全方共奏滋陰養血、益氣助陽，兼顧五臟虛損，以補血為要，通調五臟氣血陰陽。

3 典型病例

患者，男，17歲，2018年3月25日因“乏力伴活動后胸悶氣喘8月余”就診。入院查血常規示：白細胞313.86×109/L，中性粒細胞絕對值2.3×109/L，血紅蛋白71 g/L，血小板計數96×109/L。骨髓常規示：骨髓增生極度活躍，原幼單占80%。骨髓流式細胞學示：骨髓白血病細胞94.2%，CD45弱表達，SSC中等強度，表達髓系及干祖細胞抗原，CD14陽性，伴CD2表達。急性髓性白血病（AML）16種融合基因篩查示：CBFβ-MYH11融合基因陽性。骨髓染色體示：46，XY[20]。診斷為AML-M5。2018年3月27日予羥基脲、小劑量阿糖胞苷降低腫瘤負荷。2018年4月4日予IA方案“伊達比星5 mg d1-2，10 mg d3-4，阿糖胞苷75 mg qd×5 d”化療。期間出現骨髓抑制反應，查血常規示：白細胞1.92×109/L，中性粒細胞絕對值0.64×109/L，單核細胞絕對值0.02×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計數98×109/L。刻下：發熱，乏力，少氣懶言，咽喉腫痛，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，咳白色黏痰，胸悶氣喘偶作，心慌間作，眠差，納可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈浮細。西醫診斷：AML-M5，化療后白細胞減少癥。中醫診斷：虛勞（心肺氣虛證）。治以養心補血、益肺補氣為主。方選炙甘草湯加減：生地黃50 g，黨參30 g，麥冬20 g，阿膠（烊化）15 g，紫菀6 g，五味子6 g，大棗5枚，桂枝10 g，生姜10 g，炙甘草8 g。14劑，每日1劑，水煎服。2018年4月25日查血常規示：白細胞3.20×109/L，中性粒細胞絕對值1.98×109/L，單核細胞百分比2.1%，血紅蛋白97 g/L，血小板計數100×109/L。

2018年6月27日二診：予第二次IA方案“伊達比星15 mg qd d1-3，阿糖胞苷75 mg q12h d1-7”化療，化療期間患者出現發熱，全身偶有瘙癢，乏力偶作，時太息，惡心嘔吐，食欲減退，腹脹腹瀉，夜寐難安，小便正常，舌質淡紅，苔白膩，脈弦細。乃肝脾不調證。治以養血健脾疏肝法。方選炙甘草湯加減：生地黃50 g，黨參30 g，麥冬20 g，阿膠（烊化）15 g，紫菀6 g，五味子6 g，大棗5枚，桂枝10 g，生姜10 g，炙甘草8 g，白術20 g，白芍20 g，陳皮10 g，防風10 g。繼服14劑。

患者分別于2018年8月14日、2018年8月21日、2018年9月21日、2018年11月2日、2018年11月18日住院行IA方案化療期間均出現不同程度的粒細胞缺乏伴感染，經守方加減輔助治療后，癥狀明顯改善。

按：血液化生是五臟六腑共同協調作用的結果，五臟生變病證，無非精、氣、血、津液虛損所致。正如《雜病源流犀濁?虛損癆瘵源流》說：“雖分五臟，而五臟所藏無非精氣，其所以致損者有四，曰氣虛，曰血虛，曰陽虛，曰陰虛。”故治當“損其肺者益其氣，損其心者必調其榮衛，損其脾者調其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”。本案以炙甘草湯加減治療，獲得滿意效果。

4 討論

目前，血液系統惡性腫瘤多以化療為主，利用化療藥物的細胞毒作用抑制腫瘤細胞的增殖、轉移和復發，但最常引起骨髓抑制反應，如造血功能減退、以中性粒細胞減少為主的白細胞減少癥。尤其白細胞減少不能得到有效干預，將影響化療周期與化療強度的順利施行，從而限制抗腫瘤治療效果，還可繼發嚴重感染，甚至死亡。因此，改善骨髓造血功能，提升外周血白細胞水平，是保證化療順利進行，改善治療效果，延長病患生存期，從而達到疾病緩解的關鍵所在。

中醫學認為，化療藥毒損傷五臟六腑，耗傷精氣血津液，《難經》有“上損及下，下損及上”，如損傷上焦心肺，心君與華蓋正常功能失司，不能起到主導和統領作用，可致神明失主，輔佐失職，無法保持血液正常化生和營運；若上焦心肺不能遏制毒邪，傳至中下焦，損傷肝脾，肝膽不和，脾胃不運，不能納運水谷，調暢情志，變生一系列后天氣血不足之證；若正不勝邪，毒邪久稽，直沖下焦，傷及腎中陰陽之精，陰損及陽，陽損及陰，陰陽互損，腎精恣意暗耗，不僅產生元陰元陽虛損病證，還會折損其他臟腑精氣；如若毒邪深重，首創腎府，傷及先天元陰元陽，其他各臟濡養不及。因為惡性血液腫瘤的化療是全身性的，故在中醫辨證時當顧及五臟六腑，不能拘泥于某一臟一腑，要緊緊把握住整體合參的診治思路。我們在長期臨床實踐中發現，炙甘草湯加減運用可以全面照顧病情，在治療此病中優勢突出，值得臨床推廣與借鑒。

Syndrome Differentiation and Treatment of Leukopenia after Chemotherapy withDecoctionBased on “Five-viscera Holistic View”

OU Tiantian, DAI Xingbin, SUN Xuemei

Modern medicine believes that white blood cells are an important part of blood. Leukopenia affects the normal functioning of the whole body, and the body's defense barrier is damaged. TCM believes that the toxic side effects of chemotherapeutic drugs as the evil of drug poisoning can easily lead to the loss of function of the five viscera, and damage the body's essence, blood and fluids, thereby transforming various deficiency syndromes. Therefore, in the treatment of leukopenia, “five-viscera holistic view” should be grasped. In the syndrome differentiation and treatment of five viscera, the main line of blood metaplasia is closely linked.Decoction should be chosen as the basic prescription, which can obtain satisfying efficacy in clinic.

five-viscera holistic view; leukopenia;Decoction

R259.571

A

1005-5304(2020)08-0120-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201903276

國家自然科學基金（81603456、81573770）

（2019-03-21）

（2020-02-29；編輯：梅智勝）