卒中后失語癥類型及其影響因素分析

姚婧 ，劉鑫鑫，陳紅燕，王鑠，張玉梅

卒中后失語癥（post-stroke aphasia，PSA）是一種獲得性語言障礙，卒中后發生率為18%～68%[1-2]，因喪失正常交流能力，患者工作和生活受到嚴重影響[3]。PSA類型不同，臨床結局不同[4]。了解影響失語癥類型的因素，對評估患者預后至關重要。目前認為，PSA類型的主要決定因素是病變部位[5-6]。但實踐表明63.5%的經典語言功能區損傷與失語癥傳統分類并不完全對應[7]，皮質下結構損傷也可以導致失語癥[7-8]。Hillis認為失語癥類型還與特定的血管（特別是大腦中動脈）供血區損傷有關[9]。既往研究發現，卒中病灶相同的失語癥患者類型依然存在差異[10]，這種差異是否與不同的卒中發病機制有關，目前尚未見報道。另外，有研究提示，性別和年齡也是卒中后失語的影響因素[11-12]。因此，本研究探討上述因素與失語癥類型之間的關系，以及卒中發病機制對失語癥類型的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續檢索2004年1月～2018年12月于首都醫科大學附屬北京天壇醫院就診，因語言障礙進行西部失語成套測驗（western aphasia battery，WAB），母語為漢語的門診/住院患者。

入選標準：①符合中華醫學會神經病學分會全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死或腦出血診斷標準[13]，并經頭顱CT或MRI證實；②右利手，年齡≥18歲；③首次卒中，病灶位于左側大腦半球；WAB-失語商（aphasia quotient，AQ）＜93.8分。

排除標準：①AQ≥93.8分；②CT或MRI無新發病灶或合并其他可導致語言功能障礙的神經系統疾病（如顱內占位、感染、頭外傷、脫髓鞘病等）；③既往有明確卒中史，或影像學檢查合并陳舊性軟化灶、腦萎縮等；④合并癡呆或其他導致認知功能障礙的疾病；⑤發病前即有言語功能障礙（包括構音障礙）；⑥有精神障礙病史或嚴重視聽及理解障礙者；⑦病史或檢查信息不完整，不足以進行發病機制診斷者。

1.2 研究方法 收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、卒中類型等，輔助檢查（頭顱影像學檢查、血管超聲、心臟彩超、24 h動態心電圖等）以及血管性危險因素等信息，其中血管危險因素包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙（≥6個月，＞10支/日）、飲酒（≥6個月，≥30 g/d）等。

1.2.1 失語癥類型評定 根據WAB，由2名經過專業培訓的神經內科醫師進行再確認，記錄信息量、流暢性、聽理解、復述、命名得分及AQ，并將患者分為完全性失語（global aphasia，GA）、運動性失語（broca aphasia，BA）、經皮質混合性失語（mixed transcortical aphasia，MTCA）、經皮質運動性失語（transcortical motor aphasia，TCMA）、感覺性失語（wernicke’s aphasia，WA）、經皮質感覺性失語（transcortical sensory aphasia，TCSA）、傳導性失語（conductive aphasia，CA）及命名性失語（anomic aphasia，NA）8種類型。

1.2.2 影像學數據收集 由2名專業的神經內科醫師根據頭顱MRI或CT進行卒中類型和病變部位的判定，結合相關病史及檢查信息，進行病因及發病機制的判斷。

（1）腦出血：參照2015年美國心臟學會/美國卒中學會自發性腦出血管理指南[14]，將腦出血的病因分為高血壓、腦淀粉樣血管病變（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、煙霧病、動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）、腦靜脈系統血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）、凝血功能異常等。

（2）腦梗死：根據中國缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS），將腦梗死按照病因分為5類：①大動脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），其中包括主動脈弓粥樣硬化型（aortic arch atherosclerosis，AAA）和顱內/顱外大動脈粥樣硬化型；②心源性卒中（cardiogenic stroke，CS）；③穿支動脈疾病（penetrating artery disease，PAD）；④其他病因（other etiology，OE）；⑤病因不確定（undetermined etiology，UE）。按照發病機制進一步將顱內/顱外LAA型分為載體動脈阻塞穿支動脈、動脈到動脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降以及混合型[15]。

1.3 分組和比較 比較各失語癥類型患者間人口學信息、卒中類型、基線血管危險因素等的差異；進一步分析不同病因腦出血患者及不同分型腦梗死患者失語類型的分布特點。按照年齡分層為青年組（18～44歲）、中年組（45～59歲）和老年組（≥60歲）；按照性別分層為男性組和女性組，對不同分層失語類型的分布進行分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件包進行數據統計分析。計量資料符合正態分布，以表示，不符合正態分布，用中位數（四分位數間距）表示。兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。多組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis法檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，不宜進行χ2檢驗時，采用秩和檢驗或Fisher確切概率法。組間比較時采用協方差分析，對年齡、性別、個人史、煙酒史等因素進行校正。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

研究共納入符合入排標準的患者681例，年齡18歲～88歲，平均56.5±13.0歲，其中男性481例（70.6%），腦梗死430例（63.1%），腦出血251例（36.9%）。按照失語癥類型分類，GA 185例（27.2%）、BA 148例（21.7%）、MTCA 30例（4.4%）、TCMA 67例（9.8%）、WA 69例（10.1%）、TCSA 21例（3.1%）、CA 32例（4.7%）和NA 129例（18.9%）。

2.1 病變部位與失語癥類型 影像結果顯示GA患者最常見左側額顳頂葉（包括/不包括基底節區）大面積損傷（101例，54.6%），即大腦中動脈供血區；BA患者最常見左側基底節（41例，27.7%）、內分水嶺區（25例，16.9%）及額頂葉皮層（20例，13.5%）損傷；MTCA最常見左側丘腦（26.7%）、基底節（20%）損傷，TCMA和TCSA分別最常見左側前分水嶺區（17例，25.4%）和后分水嶺區（8例，38.1%）損傷，WA最常見左側顳葉（23例，33.3%）和左側基底節（18例，26.1%）損傷，NA和CA患者最常見的損傷部位均是左側基底節（40例，31.0%；10例，31.3%）。

2.2 卒中發病機制與失語癥類型 各失語類型患者的年齡組間差異具有統計學意義（P=0.006），余性別、卒中類型、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動等腦血管病危險因素方面差異均無統計學意義（表1）。

在腦梗死患者中，顱內/顱外大動脈粥樣硬化（75.0%～93.8%）是各類型失語癥最常見的卒中病因。其中GA患者最常見的發病機制是混合型（42.4%）和動脈-動脈栓塞（27.3%），心源性卒中的患者也較常見（9.8%）。顱內/顱外大動脈粥樣硬化BA、WA及CA患者以動脈-動脈栓塞（分別占51.5%、71.4%和40.0%）最常見，TCMA及NA以低灌注/栓子清除能力下降（65.9%、38.4%）和穿支病變（6.8%、8.1%）較常見（表2）。

在腦出血繼發的各類型失語癥患者中，最常見的卒中病因均為高血壓性（77.8%～100%）（表3）。

表1 不同失語癥類型患者的一般臨床特征

表2 腦梗死后不同失語癥類型間病因與發病機制比較[單位：例（%）]

表3 腦出血患者不同失語癥類型間病因比較[單位：例（%）]

2.3 不同人群失語癥類型的分層分析 青年組、中年組和老年組的失語癥類型、性別、既往史及個人史差異均具有統計學意義。進一步校正性別、既往史及個人史后，三組人群的失語癥類型差異無統計學意義（校正前P=0.029，校正后P=0.106）（表4）。

經WAB評估，男性女性患者的失語癥嚴重程度（AQ）及各分項得分差異均無統計學意義，女性患者的平均患病年齡較男性失語癥患者大，吸煙及飲酒史所占比例少，高血壓所占比例較高。不同性別失語癥類型分布差異無統計學意義。進一步校正吸煙、飲酒及既往史等因素的影響，男性和女性患者的失語癥類型差異仍無統計學意義（校正前P=0.450，校正后P=0.169）（表5）。

3 討論

本研究發現，年齡不是影響失語類型的因素。這與之前的部分研究結果一致[16-17]。但是，大多數早期研究認為，年齡對失語癥類型有一定的影響：BA或非流利型失語更易出現于年輕的卒中患者中[17-20]，而WA或GA更易出現于老年患者中[21]。既往研究者認為造成失語癥類型分布的年齡差異原因可能與智力降低的累積效應、年齡相關的語言功能的神經生理學改變以及年齡相關的卒中病因等有關[22]。2016年Ellis等[11]對40項失語癥研究的14 795例參與者進行了回顧性分析，發現年齡是失語癥類型的預測因子，但也提出臨床應該更多的關注患者卒中前健康狀況及其他臨床和社會人口學因素（如病變部位、初始失語癥嚴重程度等），而非年齡。

表4 不同年齡組患者失語癥類型及一般臨床特征比較

本研究中性別對失語癥類型無顯著影響，與之前Sharma等[12]的研究結果一致。但也有研究者認為，性別雖對失語癥類型無明顯影響，但在失語癥嚴重程度上存在一定的差異[23]，而本研究并未發現男性和女性AQ及各分項得分之間的差異。不過有研究發現女性患者發生失語癥的概率更高[24]。這種差異可能與半球結構及語言加工的性別差異有關。因兩性胎兒在腦發育關鍵時期產生的性激素不同，造成兩性大腦在語言加工過程中產生了某些語言域及結構上的差異，有幾項功能MRI的研究支持上述觀點[25-27]，但也有學者認為，這些結構與功能上的差異也并不能解釋語言表現的性別差異[28]。

表5 男性和女性患者臨床特征的比較

本研究發現，GA中最常損傷的部位為左側額顳頂葉（包括/不包括底節區），TCMA和TSMA最常損傷的部位分別為左側前分水嶺區和后分水嶺區，WA最常合并左側顳葉損傷，這與經典的Wernicke-Geschwind模型對失語癥的分類一致[6]，在一定程度上支持了病變部位是影響PSA類型的最重要因素的觀點[5]。傳統觀念還認為，BA及CA分別與左側運動性語言中樞及弓狀纖維束的損傷有關[6]，但本研究發現，BA、CA及MTCA患者以左側底節區受累為主，進一步驗證了皮質下結構損傷在失語癥發生中發揮著重要的作用[8]。本研究一個明顯的局限性在于僅對病變部位進行了粗略判讀，并未使用彌散張量成像等功能影像技術對病變部位進行精細化判斷。

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經典語言功能區的損傷與失語癥傳統分類并不完全對應[7]。在這種情況下，基于Wernicke-Geschwind模型所得到的對語言加工機制的理解顯然存在偏頗。更為重要的是，經典模型認為單一腦區負責一項語言能力，這種假設受到了極大的挑戰。研究發現，Broca區不僅參與了語言表達和產出，還參與了語言理解[29]。薈萃分析也表明在語言處理過程中左側大腦半球存在廣泛的語言網絡，包括顳中回、顳下回、梭狀回、角回、左前額葉，小腦和右側半球也有激活[30]。這些均提示，語言是由一個非模塊化、高度整合且可塑性強的神經系統處理的，其涵蓋的區域遠遠超出了傳統語言功能區。未來研究中，進一步利用功能MRI或更加精細的皮層定位及白質定位方法進行評估是十分必要的。

由于樣本量有限，本研究只對不同失語癥類型患者的病因及發病機制分布進行了簡要的描述。各類型PSA患者中，以LAA和高血壓所致的卒中最為常見，這與腦梗死及腦出血的病因分布有關。發病機制方面，GA、BA、WA及CA患者中以栓塞機制最多見，而TCMA、TCSA患者中以低灌注/栓子清除能力下降最多見。而不同的發病機制又與不同的血管分布不同。研究表明，不同的失語癥類型常常受到血管系統分布的潛在影響。Hillis[9]認為不同的失語癥類型與特定的血管（特別是大腦中動脈）供血區損傷有關，BA多見于大腦中動脈供血區上部損傷，包括額葉后下部及島葉；WA多與大腦中動脈供血區下部損傷有關；GA多與大腦中動脈供血區的廣泛皮層損傷有關；TCMA多與大腦前動脈供血區或大腦前動脈和大腦中動脈間的分水嶺區損傷有關；TCSA多與大腦后動脈和大腦中動脈分水嶺區的損傷有關，在本研究中也發現了類似的現象。這些均提示卒中病因和發病機制對失語癥類型的影響可能與特定的血管及血管分布有關，兩者可能并無直接聯系。

本研究的局限性有：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，可能造成一定程度的結果偏差。②本研究中未應用功能MRI或更加精細的皮層定位及白質定位方法進行病變部位的準確評估。③部分早期患者未行主動脈弓超聲檢查，可能低估了病因為主動脈弓粥樣硬化的患者數量。

【點睛】通過對卒中后失語患者的失語類型、在不同病因分型和發病機制人群中的分布特點、不同年齡和性別分層人群中失語類型的分析發現，病變部位與失語類型有關，年齡及性別對失語癥類型均無明顯影響。