臨床藥師主導圍術期用藥在骨質疏松性椎體壓縮骨折患者椎體成形術中的應用效果

楊瑾，李東周，陳西，陳印磊，常志泳，蔡平

（江蘇省中醫院，江蘇 南京）

0 引言

隨著社會人口老齡化，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)患者越來越多，常見于高齡患者，女性多于男性，是骨質疏松癥的常見并發癥，也是老年人殘疾和死亡的常見原因，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。椎體成形術已被廣泛用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，可以迅速緩解背痛，改善患者活動，具有手術創傷小、安全性高、快速康復、患者接受程度高等優點[2]。椎體成形術只能重建骨折椎體的穩定性，緩解患者現有疼痛癥狀，并不能改善和治療骨質疏松癥，術后仍需要長期抗骨質疏松治療。

骨質疏松癥治療周期冗長，患者收益緩慢。在藥物治療方面，如何個體化選擇合適的藥物，降低藥物不良反應，提高治療效果是醫患雙方共同關心的問題。近年來，以臨床藥師為主導的慢病用藥教育、咨詢、指導等一系列管理正在高血壓、糖尿病、冠心病等疾病管理中得到推廣并收獲滿意的效果[3-5]。臨床藥師的專業化服務，能夠預防患者用藥錯誤、減少藥物不良反應，提高患者用藥依從性、安全性和有效性，提高臨床療效，并最終使患者現實自我用藥管理[6]。本研究基于臨床藥學服務模式，由臨床藥師主導OVCF椎體成形圍手術期患者藥物治療，獲得令人滿意效果，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年12月在江蘇省中醫院骨傷科因骨質疏松椎體壓縮性骨折行椎體成形手術治療的60例患者作為研究對象。按照隨機數字法將研究對象分為對照組與研究組，各30例。其中，對照組男5例，女25例，年齡52～90歲，平均（74.03±9.82）歲；研究組男4例，女26例，年齡55～90歲，平均（75.23±8.44）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經江蘇省中醫院倫理委員會審批通過，所有參與本研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）年齡在50～90歲之間；（2）符合原發性骨質疏松癥的診斷；（3）符合骨質疏松性椎體壓縮骨折特點；（4）單一節段胸腰椎椎體新鮮壓縮性骨折；（5）理解并自愿參與本課題研究。

1.3 排除標準

（1）腫瘤或感染所致的病理性骨折；（2）多節段椎體新鮮骨折；（3）語言交流溝通障礙者；（4）過敏性體質，既往有局麻藥物或骨水泥過敏史；（5）合并嚴重的器質性疾病。

1.4 方法

對照組患者圍手術期用藥方案由臨床醫師常規管理，研究組圍手術期用藥方案由臨床藥師結合臨床醫師的病情介紹，由臨床藥師主導圍手術期藥學服務，具體措施如下：（1）根據患者入院后的VAS評分，給予術前鎮痛方案選擇，包括阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎鎮痛藥、中醫藥療法。（2）結合患者高血壓、糖尿病、心臟早搏、房顫等基礎病情。溝通告知圍手術期控制基礎病情的重要性，由臨床藥師指導用藥并根據監測情況調整用藥。（3）術后根據患者個體情況，選擇性使用鎮痛藥和預防感染藥物，告知患者發生藥物不良反應的癥狀表現和處理方法。（4）針對患者雙能X線檢查骨密度情況，結合骨代謝相關檢查結果制定抗骨質疏松藥物治療方案，使患者理解這種“一對一”設計的臨床用藥方案對自己的重要性，最大獲益可能和潛在的風險，使患者能夠安心服藥，規律服藥。（5）人文關心和健康宣教，囑高鈣飲食，戒煙限酒，避免濃茶和咖啡。

1.5 觀察指標

患者在入院時、出院時、術后1月，分別用Morisky用藥依從性問卷(Eight-Item Morisky Medication Adherehce Scale，MMAS-8)[7-8]、疼 痛 視 覺 模 擬 評 分（Visual Analogue Scale，VAS）[9]、Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）[10-11]評價兩組患者用藥依從性、疼痛程度、腰背功能障礙三個方面的情況。MMAS-8量表評分為0～8分，依從性等級劃分為高（8分）、中（6～7分）和低（0～6分）。VAS評分從0分至10分逐級表示疼痛輕重程度，0-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。ODI量表共10個問題，每題6個選項，滿分50分，計分方法是：實際得分/50(或最高可能得分)×100%，得分越高，說明功能障礙越嚴重。末次隨訪時，由患者根據圍手術期臨床治療情況給予主觀滿意度評價，分為優、良、中、差四個等級。

1.6 統計學方法

采用 SPSS 19.0軟件對研究數據進行統計學處理分析。計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗及重復測量方差分析。有序計數資料用秩均值表示，組間比較采用非參數秩檢驗；無序計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05，為差異有統計學意義；P＜0.01，為差異有顯著統計學意義。

2 結果

在入院時、出院時、術后1月三個時間節點，比較兩組患者用藥依從性（MMAS-8評分）、疼痛程度（VAS評分）、腰背功能障礙指數（ODI評分）（表1、表2、表3）。除此以外，還比較兩組患者術后住院天數和出院繼續服用非甾體消炎鎮 痛 藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory and analgesicDrugs，NSAIDs）的天數，以及患者對圍手術期治療的主觀滿意度（表4、表5）。

2.1 兩組患者用藥依從性比較

表1 兩組患者用藥依從性MMAS-8評分（±s，分）

表1 兩組患者用藥依從性MMAS-8評分（±s，分）

組別 例數 入院時 出院時 術后1月對照組 30 5.38±1.12 7.49±0.57 6.00±0.87研究組 30 5.47±0.86 7.57±0.37 7.86±0.24 t 0.36 0.60 11.14 P 0.72 0.55 0.00

在入院時和出院時，兩組用藥依從性無統計學差異（P＞0.05）；術后1月，研究組用藥依從性高于對照組，有顯著統計學差異（P＜0.01）。

重復測量方差分析，Mauchly球形檢驗統計量W=0.84，P＜0.05，拒絕球形假設，用ε校正，選取Greenhouse-Geisser的計算結果。由組內效應方差分析得出，時間：F=195.38，P＜0.05，不同時間的用藥依從性有統計學意義，時間×組間：F=47.59，P＜0.05，組間與時間的交互作用有統計學意義。由組間效應方差分析得出，F=22.44，P＜0.05，兩組用藥依從性組間差異有統計學意義。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

表2 兩組患者疼痛程度VAS評分（四分位，分）

在各隨訪節點，兩組VAS評分均無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者腰背功能比較

表3 兩組患者腰背功能障礙指數ODI評分（±s，分）

表3 兩組患者腰背功能障礙指數ODI評分（±s，分）

組別 例數 入院時 出院時 術后1月對照組 30 90.27±5.72 25.00±6.53 9.53±6.55研究組 30 89.00±5.70 28.40±9.16 3.60±2.85 t 0.86 1.66 4.55 P 0.40 0.10 0.00

在入院時和出院時，兩組腰背功能障礙指數無統計學差異（P＞0.05）；術后1月，研究組腰背功能顯著優于對照組，有顯著統計學差異（P＜0.01）。

重復測量方差分析，Mauchly球形檢驗統計量W=0.96，P＞0.05，不拒絕球形 假 設，不用ε校正，選 取Sphericity Assumed的計算結果。由組內效應方差分析得出，時間：F=4307.19，P＜0.05，不同時間的腰背功能障礙指數有統計學意義，時間×組間：F=12.49，P＜0.05，組間與時間的交互作用有統計學意義。由組間效應方差分析得出，F=1.04，P＞0.05，兩組腰背功能障礙指數組間差異無統計學意義。

2.4 兩組患者術后住院天數和出院后繼續服藥情況比較

表4 兩組患者術后住院天數和出院后繼續服藥時間（天）

兩組患者術后住院天數無統計學差異（P＞0.05），出院后繼續服用NSAIDs的時間和繼續服用抗骨質疏松藥物的時間均有顯著統計學差異（P＜0.05）。

2.5 兩組患者對臨床治療的主觀滿意度比較

表5 兩組患者藥物治療主觀滿意度比較[例(%)]

研究組患者圍術期臨床治療主觀滿意度優良率明顯高于對照組，有顯著統計學差異（P＜0.01）。

3 討論

3.1 臨床藥師主導圍手術期藥學服務提高了患者用藥依從性

骨質疏松性椎體壓縮骨折多見于老年人，藥物治療依從性不容樂觀。陳浩波等[12]研究發現，骨痛、擔心藥物副作用、不清楚遠期療效、無人提醒服藥、服藥種類＞7種等因素對骨質疏松癥患者用藥依從性有明顯影響。

臨床藥師對慢性疾病患者進行專業的合理用藥指導和定期的用藥隨訪是提高患者用藥依從性的關鍵因素[13]。在美國，每條醫囑都需經過藥師審核通過后方可執行，根據患者病情變化調整治療用藥方案，對患者進行用藥教育，以保證臨床用藥的安全性、有效性和合理性[14]。國內由臨床藥師主導藥學服務參與糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎病等內科慢性疾病管理的文獻報道越來越多[15]，多從參與患者藥物治療方案制定、用藥宣教、醫囑審核、藥學查房、合理用藥培訓、藥物不良反應監測等方面著手開展工作，取得了令人滿意的效果。臨床藥師深入臨床工作，提出個體化用藥方案，進行醫囑審核，規范用藥合理性、經濟性已成為必然的發展趨勢[16]。

MMAS-8量表是當前全世界對藥物使用依從性評價最為廣泛采用的評價量表[7]。我們分析本研究過程中不同時間節點的MMAS-8評分，發現不同患者用藥依從性相差極大，依從性相對較高的患者（MMAS-8評分6～8分）具有一定的聚集現象：65歲以下者、高中以上學歷者、穩定職業從業人員、城市生活居民。由臨床藥師主導圍手術期藥學服務，向患者宣教持續抗骨質疏松藥物使用的必要性，服用藥物注意事項如藥物的儲存方法、藥物相互作用和健康生活方式。研究組由臨床藥師主導圍手術期藥學服務，患者用藥依從性明顯增加，即使在術后1月復診隨訪時，患者MMAS-8評分仍然能夠保持在較高水平狀態。對照組患者在住院期間由護士執行醫囑時間為患者發藥，出院時MMAS-8評分較入院時高，但術后1月隨訪時，患者MMAS-8評分迅速下降至接近入院時水平。在術后1月隨訪時，研究組患者的用藥依從性顯著高于對照組患者（P＜0.01），說明臨床藥師的參與明顯提高了患者用藥依從性。

3.2 臨床藥師主導圍手術期藥學服務減少了鎮痛藥物的用量

胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折病人多為老年患者，本研究共計納入患者60例，年齡52～90歲，平均年齡74.63，其中80歲以上者22人（36.67%）。老齡患者常常合并心腦血管疾病（高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死）、胃腸道潰瘍病，這些慢性疾病都是臨床使用NSAIDs藥物的高風險因素，甚至可能導致嚴重后果[17-18]。本研究60例患者合并以上慢性疾病者43人，占71.67%，兩組患者均未發生藥物不良反應，這一方面與研究者的藥學關注度有關，另一方面可能與較少的樣本量有關。

本研究中，兩組患者入院時疼痛程度相當，組間無統計學差異（P＜0.05）。入院后根據患者個體化疼痛輕重程度，結合患者疾病史、過敏史，排除用藥禁忌，選用不同的藥學干預方案：輕微疼痛者不使用藥物干預，僅予心里疏導配合穴位按摩、耳穴埋針；輕中度疼痛選擇口服NSAIDs藥物；中重度疼痛者選擇或者在NSAIDs藥物基礎上加用阿片類藥物。由臨床藥師主導用藥的研究組患者執行疼痛分級管理用藥，出院時兩組患者組間對照無統計學差異（P＞0.05）。術后1月隨訪對比，兩組患者VAS評分仍無統計學差異（P＞0.05）。但結合表4分析，研究組術后持續服用NSAIDs藥物天數為（4.63±3.47）天，明顯少于對照組（9.87±5.58）天，組間比較有統計學差異（P＜0.05），在同樣的疼痛控制情況下，對照組患者術后使用了更多的NSAIDs藥物，具有一定的潛在風險。

3.3 臨床藥師主導圍手術期藥學服務提升了患者術后腰背功能

本研究兩組患者入院時均表現為重度腰背功能障礙，且組間比較無統計學差異（P＞0.05）。所有患者手術均獲成功，由于手術解決了患者椎體骨折不穩定因素，出院時兩組患者均獲得了較高的ODI評分，組間比較無統計學差異（P＞0.05）。出院1月隨訪，研究組患者ODI評分較對照組低（P＜0.05），說明在這個觀察時間節點，研究組患者在社會生活能力方面高于對照組。出院后規律的抗骨質疏松藥物治療，足量鈣和活性維生素D的攝入，對神經傳導、神經肌肉連接和激素分泌發揮積極的作用，不但能夠增加骨密度，提升骨強度，還能通過增加肌肉張力來降低跌倒再骨折風險[19]。

3.4 臨床藥師主導圍手術期藥學服務提高了患者對臨床治療的滿意度

由臨床藥師與外科醫生合作，并由臨床藥師主導圍手術期治療用藥的報道很少。本研究中，外科醫生僅針對患者椎體壓縮性骨折進行椎體成形手術治療，圍手術期的鎮痛方案和骨質疏松用藥管理則由臨床藥師負責。醫務人員的專業性和技術水平是影響患者滿意度的決定因素，醫療的安全性和人性化是影響患者滿意度的主要指標[20]。專業細分是現代醫療發展成熟的標志，出于人們對專業和權威的信賴，臨床藥師為患者提供專業化、個體化的藥學服務，體現了“病人利益優先”的醫療原則，不但增加了患者藥物使用的依從性，同時還顯著提高患者圍手術期藥物治療的主觀滿意度。研究組患者主觀滿意度優良率（83.33%）明顯高于對照組（40%），組間比較有顯著的統計學差異（P＜0.01）。

本研究是臨床藥學服務在骨質疏松性椎體壓縮骨折患者圍手術期用藥管理方面的早期實踐，取得了滿意的結果，有效提高了患者的用藥依從性、腰背功能和滿意度，隨訪時間相對較短是本研究的不足之處。隨著長期研究的深入開展，我們還應當觀察患者骨密度、骨代謝指標的變化情況，進一步建立和完善臨床藥學在骨質疏松椎體壓縮骨折患者圍手術期藥學管理服務模式。