泌尿系統(tǒng)感染患者病原菌分布與疾病相關(guān)性及耐藥性分析

劉曉偉

（北京市健宮醫(yī)院，北京）

0 引言

泌尿系統(tǒng)感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，其可出現(xiàn)無(wú)癥狀，尿頻、尿急、尿痛和排尿困難等局部癥狀，發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加快和器官功能受損及衰竭等系統(tǒng)表現(xiàn)，其發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染,加之廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥性的增加，多重耐藥菌（MDRO）感染的死亡率的逐年上升，給臨床治療帶來(lái)很大難度，其嚴(yán)重威脅公共健康，本研究對(duì)來(lái)本院泌尿外科就診患者尿培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行了病原菌分布及耐藥性的回顧性分析，以增加泌尿系感染的治愈率，減少反復(fù)感染的發(fā)生率，降低臨床耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，為經(jīng)驗(yàn)治療和目標(biāo)治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集北京市某醫(yī)院2017年7月1日到2019年6月30日門診及住院患者尿培養(yǎng)標(biāo)本,剔除重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果相同的樣本后共4753例，檢出病原菌1191株。

1.2 儀器及試劑

鑒定及判讀藥物敏感性采用珠海迪爾細(xì)菌鑒定儀。鑒定及藥物敏感性板為珠海迪爾生產(chǎn)的腸桿菌科鑒定卡、葡萄球菌鑒定卡、腸球菌鑒定卡、非發(fā)酵菌鑒定卡和真菌鑒定卡。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC25923、ATCC29213)；大腸埃希菌(ATCC25922)；銅綠假單胞菌(ATCC27853)；糞腸球菌(ATCC29212)。

1.3 方法

標(biāo)本采集和培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求進(jìn)行。采集標(biāo)本前需清潔外陰部及尿道口，用無(wú)菌器皿留取中段尿，或通過(guò)無(wú)菌操作穿刺獲得尿液，用10μL的無(wú)菌定量接種環(huán)將標(biāo)本分別接種于血平皿和麥康凱平皿，在35℃的環(huán)境下培養(yǎng)18-24h后觀察并進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，革蘭陰性菌≥105CFU/mL革蘭陽(yáng)性菌 ≥104CFU/mL，即初步認(rèn)定為有臨床意義，若分離出3種及以上細(xì)菌則判斷為疑似污染，建議重新采集標(biāo)本。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行相關(guān)性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.005具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用WHONET5.6軟件進(jìn)行病原菌及耐藥性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率及構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

革蘭陰性桿菌956株（77.6%），其中腸桿菌目細(xì)菌789株（66.3%），非 發(fā) 酵 菌135株（11.3%）；革 蘭 陽(yáng) 性 球菌265（22.2%）其中腸球菌屬167株（14%），葡萄球菌屬98（8.2%）；白假絲酵母菌2（0.2%）。排在前三位分別是大腸埃希菌451（37.9%），糞腸球菌138（11.6%），肺炎克雷伯菌130（10.9%）。具體病原菌分布情況見(jiàn)表1。

表1 尿培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 本組主要致病菌與患者常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病分布情況

通過(guò)雙向無(wú)序R×C表資料的卡方檢驗(yàn)，所得Pearson卡方顯著性值為599.919，P=0.000＜0.005具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，拒絕原假設(shè)，所以病原菌種類與疾病種類之間存在關(guān)聯(lián)性。1191例尿培養(yǎng)的患者常見(jiàn)疾病分別是輸尿管狹窄197例(17.3%)交叉制表中銅綠假單胞菌54.3%，腎積水138例(10.7%)交叉制表肺炎克雷伯菌74.8%，腎結(jié)石122例(10.2%)交叉制表奇異變形桿菌53.6%，腫瘤268例(22.5%)交叉制表糞腸球菌73.7%，輸尿管結(jié)石113例(9.5%)交叉制表均在10%左右。主要致病菌與患者常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病分布情況見(jiàn)表2。

表2 主要致病菌與患者常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病分布情況

2.3 主要腸桿菌目細(xì)菌耐藥性

腸桿菌目細(xì)菌789株，占分離出病原菌的66.3%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率分別為40.8%,、25.4%和19%，對(duì)碳青霉烯類耐藥的耐藥率分別是0.2%、12.3%和3.4%。阿米卡星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌耐藥率較低為11%以下，四代頭孢（頭孢吡肟）、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深) 、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)腸桿菌科細(xì)菌同樣具有較高的抗菌活性，耐藥率均在30%以下。氟喹諾酮類對(duì)腸桿菌目細(xì)菌抗菌活性有一定差異。呋喃妥因?qū)δΩΩ推娈愖冃螚U菌耐藥率達(dá)到100%。主要腸桿菌目病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表3。

2.4 葡萄球菌屬的耐藥性

本組共檢出金黃色葡萄球菌20株，其中MRSA占19%，其他凝固酶陰性葡萄球菌78株，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。替考拉寧、阿米卡星對(duì)葡萄球菌屬均敏感。紅霉素耐藥率較高在60%以上。利福平耐藥率為2.3%-30.8%，氟喹諾酮類對(duì)葡萄球菌屬細(xì)菌抗菌活性有一定差異，呋喃妥因作為U組藥物，對(duì)葡萄球菌屬細(xì)菌均敏感。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表4。

表4 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

2.5 腸球菌屬的耐藥性

糞腸球菌對(duì)四環(huán)素類藥物耐藥率在67%，對(duì)氨芐西林耐藥率在34.8%，對(duì)青霉素耐藥率在37.7%，屎腸球菌整體耐藥率高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率分別為為28.3%和55%。發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率分別為2.2%和5%。具體情況見(jiàn)表5。

2.6 非發(fā)酵類細(xì)菌的耐藥性

銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B耐藥率和阿米卡星耐藥率分別為2.3%和22.7%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在1.1%-4.5%,對(duì)亞胺培南耐藥率率在18.4%以下。銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類與鮑曼不動(dòng)桿菌比較耐藥率較低。多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌分別為8%和4.5%。具體情況見(jiàn)表6。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，患者常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病與主要致病菌存在關(guān)聯(lián)性，輸尿管狹窄中銅綠假單胞菌較常見(jiàn)，腎積水中肺炎克雷伯菌，腎結(jié)石中奇異變形桿菌，腫瘤及相關(guān)疾病中糞腸球菌比較容易出現(xiàn)，其中差異這可能與各種介入診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展、導(dǎo)管植入、老年患者及腫瘤患者免疫力低下等因素有關(guān)。

表3 腸桿菌目病原菌的耐藥率（%）

表6 非發(fā)酵類細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

在4753例標(biāo)本中檢出病原菌1191株，陽(yáng)性率25.1%，其中腸桿菌目細(xì)菌789株占66.3%，以大腸埃希菌為主，與葉昶等[1]及國(guó)外相關(guān)報(bào)道[2]一致。非發(fā)酵菌135株（11.3%），腸球菌屬167株（14%），葡萄球菌屬98（8.2%），白假絲酵母菌2（0.2%）。排在前三位分別是大腸埃希菌451（37.9%），糞腸球菌138（11.6%），肺炎克雷伯菌130（10.9%）與曹霞等[3]相關(guān)報(bào)道略有差別，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌ESBLs檢出率分別為40.8%,、25.4%和19%，大腸埃希菌 、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率低于國(guó)內(nèi)相關(guān)[4-6]報(bào)道，這與地區(qū)差異有關(guān)。三者CRE的耐藥率分別是0.2%、12.3%和3.4%,目前國(guó)內(nèi)外已有耐碳青霉烯類大腸埃希菌的相關(guān)報(bào)道[7]對(duì)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌多于對(duì)碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌。這可能與菌株產(chǎn)AmpC酶合并孔通道缺失有關(guān)，但目前CLSI沒(méi)有推薦檢測(cè)AmpC酶試驗(yàn)，這需要臨床醫(yī)生、藥劑師及醫(yī)院感染委員會(huì)人員討論決定。

本組共檢出金黃色葡萄球菌20株，其他凝固酶陰性葡萄球菌78株，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。替考拉寧、阿米卡星對(duì)葡萄球菌屬均敏感。紅霉素耐藥率較高在50%以上，同時(shí)要做紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)。本研究金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率為20%對(duì)頭孢西丁耐藥率30%，則說(shuō)明苯唑西林的耐藥率為30%，其中MRSA占19%，MRSA具有多重耐藥性，它對(duì)青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，頭孢類和碳青霉烯類，可在體外顯示活性，但臨床上治療無(wú)效，因此除一些新型抗MRSA頭孢菌素外，其他β-內(nèi)酰胺類藥物均需報(bào)告耐藥。所以要加強(qiáng)對(duì)MRSA的監(jiān)測(cè)。而溶血葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率為76.9%，看起來(lái)很高，但這里需要注意的是，因?yàn)楸竭蛭髁諱IC≥0.5ug/mL時(shí)判定為耐藥此折點(diǎn)可能高估了其耐藥性，所以微生物實(shí)驗(yàn)室人員需與臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，如果苯唑西林MIC在0.5-2ug/mL時(shí)，需檢測(cè)mecA或PBP2或用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法驗(yàn)證。對(duì)氨基糖苷類藥物試驗(yàn)敏感的葡萄球菌，必須與試驗(yàn)敏感的具有活性的其他藥物一起進(jìn)行聯(lián)合用藥。盡管利福平耐藥率很低在2.3%-30.8%之間，但也不能單獨(dú)用于抗菌治療，因此臨床需謹(jǐn)慎選用以上藥物。糞腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類藥物耐藥率在67%-88.5%，對(duì)氨芐西林耐藥率在34.8%，對(duì)青霉素耐藥率在37.7%。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率分別為為28.6%和55.6%，VRE株占比分別為2.2%和5%，屎腸球菌整體耐藥率高于糞腸球菌。對(duì)于嚴(yán)重的糞腸球菌感染，如果沒(méi)有其他藥物的情況下，在用青霉素或氨芐西林治療時(shí)宜適當(dāng)加大劑量，并加用一種氨基糖苷類抗生素更有效。與糞腸球菌不同的是，因?yàn)槭耗c球菌不產(chǎn)青霉素酶，所以用青霉素或氨芐西林治療屎腸球菌感染時(shí)，其抗菌效果并不理想，因此在治療過(guò)程中中應(yīng)避免使用 。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B耐藥率和阿米卡星耐藥率分別為2.3%和22.7%，多粘菌素B盡管耐藥率較低，但臨床用藥尤其單獨(dú)應(yīng)用需謹(jǐn)慎，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在1.1%-4.5%,對(duì)亞胺培南耐藥率率在18.4%以下。銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類與鮑曼不動(dòng)桿菌比較耐藥率較低，。MDR-PA和MDR-AB分別為8%和4.5%。由于銅綠假單胞菌極容易產(chǎn)生耐藥情況，所以要長(zhǎng)期持續(xù)監(jiān)測(cè)細(xì)菌的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及耐藥情況，感染時(shí)建議聯(lián)合應(yīng)用藥物。而鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的特點(diǎn)，其感染診治和防控仍有許多問(wèn)題沒(méi)有解決，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[8]，鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散[9-10]。對(duì)于對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌可以聯(lián)合舒巴坦制劑[11-12]進(jìn)行治療。

氟喹諾酮類因在血液和尿液含量較高所以作為尿路感染的常用藥，本研究顯示無(wú)論腸桿菌目細(xì)菌還是葡萄球菌屬氟喹諾酮類抗菌活性均存在一定差異。所以臨床使用此類藥一定要謹(jǐn)慎，根據(jù)細(xì)菌鑒定結(jié)果、體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果和考慮是否有菌膜產(chǎn)生合理選用,不能作為經(jīng)驗(yàn)用藥。本研究顯示摩根摩根菌和奇異變形桿菌對(duì)呋喃妥因耐藥率達(dá)到100%，而對(duì)大腸埃希菌、糞腸球菌和葡萄球菌屬細(xì)菌保持很低的耐藥率，呋喃妥因作為尿路感染選擇藥物，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏定量試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥，因其在血液中含量很少而在尿液中含量較多，因此要結(jié)合臨床診斷，可作為治療上述細(xì)菌所致單純下尿路感染的良好選擇，尤其對(duì)EsBLs陽(yáng)性的大腸埃希菌仍保持良好的抗菌活性，可減少碳青霉烯類藥物的使用[13-14]。對(duì)于反復(fù)發(fā)作尿路感染，可根據(jù)情況進(jìn)行長(zhǎng)期抑菌治療[15]。

常用抗生素多重耐藥情況逐年上升，盡管出現(xiàn)一些新型抗菌藥物，如多利培南用于腸桿菌目、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及MSSA和糞腸球菌等，頭孢洛林用于MRSA，頭孢他啶-阿維巴坦用于CRE感染的治療（不包括金屬酶），頭孢洛扎-三唑巴坦用于產(chǎn)ESBLs 的腸桿菌目等，研發(fā)藥物的速度永遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌耐藥的速度。因此，我們還是要臨床應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，切實(shí)實(shí)施隔離措施，注意環(huán)境及設(shè)備的消毒減低耐藥菌的傳播。還應(yīng)根據(jù)病原菌和患者的自身情況，合理選擇抗菌藥物品種、劑量，給予恰當(dāng)?shù)慕o藥次數(shù)、給藥途徑、療程等，從而對(duì)病原菌進(jìn)行有效抑制或殺滅達(dá)到最終治療的目的同時(shí)減少耐藥菌的產(chǎn)生。