利用帶血管蒂大粗隆骨瓣治療中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死的療效分析

商鵬，郝東升，任杰，王俊杰，賈俊青*

（1.山西白求恩醫院，山西 太原；2.長治醫學院，山西 長治）

0 引言

近年來，中青年患者股骨頭壞死的發病率逐年上升。造成中青年患者股骨頭壞死的病因主要為嗜酒、骨折、濫用糖皮質激素等[1-3]。盡管全髖關節置換術（total hip replacement，THR）可用于治療髖關節退行性疾病，但對于這些中青年患者來說，施行THR將面臨著多次翻修及高風險的并發癥[4]。因此，絕大多數臨床醫生采用保髖手術治療中青年早中期股骨頭壞死患者。本文報告我院2018年12月至2019年5月獲得完整隨訪的應用帶血管蒂大粗隆骨瓣治療中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死27例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西白求恩醫院2018年12月至2019年5月收治的中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死患者，均為非創傷性因素所致，其中酒精性股骨頭壞死10例，激素性股骨頭壞死14例，高脂血癥性股骨頭壞死3例。男性患者24例，女性患者3例，年齡（27-57）歲，平均（39.89±3.19）歲，BMI（19.65-29.19）kg/m2，平 均（23.43±1.04）kg/m2，左 側16例，右 側11例，均為股骨頭壞死國際骨微循環學會分期（Association Research Circulation Osseous，ARCO）Ⅱ期。

1.2 手術方法

所有納入患者均采用持續硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側髖部墊高30°，切口選擇髖前外側切口，倒“L”形切口，切開皮膚、淺筋膜約10厘米，高頻電刀止血，縱行切開闊筋膜，于臀中肌肌門處探查分離找到旋股外側動脈升支，帶部分肌肉瓣保護，沿血管分離并切取大粗隆骨瓣1.5厘米×2.5厘米×1.5厘米。切取部分大轉子松質骨備用。十字切開髖關節囊并切除部分關節囊前壁，于股骨頭頸交界處用骨刀開窗2厘米×2厘米，高速電鉆清除股骨頭內壞死的骨質及肉芽組織，直至軟骨下。切取大粗隆松質骨顆粒，股骨頭內植入松質骨，打壓，帶血管蒂肌蒂大轉子骨瓣，骨銃夯實。大粗隆取骨處形成骨缺損，用人工骨填充。合上端的關節囊，逐層縫合關閉切口。傷口內置引流管1根。

1.3 術后處理

術后記錄每24小時內引流管引流量，當引流量小于50毫升時拔出引流管。術后2周拆除切口縫線。術后患肢采取輕度屈髖外展位，皮牽引4周；術后應用抗生素1-2天，常規應用罌粟堿肌肉注射、低分子右旋糖酐及肝素鈣抗凝治療7天，預防下肢深靜脈血栓形成。術后口服銀杏葉膠囊3個月，改善局部血液循環，口服阿侖膦酸鈉片半年，提升骨密度。囑患者行患肢肌肉等長收縮鍛煉，同時積極預防臥床并發癥，術后6 周逐漸扶拐行患肢不負重功能鍛煉。術后3個月患肢逐漸進行負重鍛煉，半年左右進行完全負重鍛煉。

1.4 觀察指標

通過對比患者術前及術后1年的Harris髖關節評分（Harris Hip Score，HHS）評估患者髖關節功能情況。

1.5 統計學分析

利用SPSS 17.0軟件對患者術前及術后HHS評分進行統計學分析，使用（平均數±標準差），利用t檢驗方法評估術前及術后1年HHS評分有無顯著差異，當P＜0.05時，視為有統計學意義。

2 結果

27例手術患者術后均無褥瘡、泌尿系統感染、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等嚴重并發癥。3名患者術后切口發生了脂肪液化，經嚴格換藥治療后完全愈合。27例患者平均手術時間（188.89±10.50）分鐘，術后引流管內引流量平均為（334.81±29.92）毫升。對比27例患者術前及術后1年的HHS值，術后1年患者的平均HHS值顯著高于術前，如表1所示。其中1例患者術前及術后1年復查X線如圖1、2所示。

表1 患者手術前后HHS值（平均數±標準差）

3 討論

圖1 1例患者術前X線檢查（雙側股骨頭壞死）

圖2 1例患者術后1年復查X線（右側為大粗隆骨瓣移植，左側為髂骨骨瓣移植）

中青年患者的股骨頭壞死給骨科醫生選擇治療方案帶來了巨大的挑戰。保髖手術的目的是通過修復和重建血液供應，增強股骨頭的支撐力，促進壞死骨的修復和重建，最大限度地保護和改善髖關節功能。保髖手術入路有多種，如截骨術[5]、髓芯減壓術[6,7]、腓骨支撐術[8,9]等，但上述各入路的確切臨床療效仍存在爭議。Yasunaga等人對接受旋轉截骨術治療股骨頭壞死的股骨頭進行了組織學分析研究[10]，結果顯示壞死區無成骨修復，其余負重區則有不同程度的骨質塌陷。盡管有多篇文獻報道了髓芯減壓術治療早期(主要是ARCOⅠ和Ⅱ期)對股骨頭壞死的確切療效[11,12]，然而，對股骨頭的有限元分析顯示，如果單獨使用該髓芯減壓術，會對影響到股骨頭的結構完整性[13]，因此，研究人員建議建議利用髓芯減壓術聯合腓骨移植，以取得更好的效果[12]。另有一項meta分析的結果顯示，在進行髓芯減壓術的同時，應對SteinbergI、II和III期的股骨頭壞死患者進行進一步手術[14]。因此，這些手術都存在著一定的局限性，影響了患者術后的康復活動情況。

相較于上述手術，研究表明，本研究采用的帶血管蒂大粗隆骨瓣對股骨頭壞死的療效較為確切[15,16]。該手術選取以旋骨外動脈升支的臀中肌支為蒂的大轉子骨瓣，因其解剖位置恒定，便于解剖暴露，手術創傷小。而我們使用的入路切口充分暴露了髖關節前方，確保了股骨頸基底部的血管不受損傷，同時還可以移除局部纖維組織的干擾，精確復位骨質，進行帶血管蒂大粗隆骨瓣移植，并可直接補充內固定。此外，與帶血管蒂腓骨移植相比，帶血管蒂大粗隆骨瓣移植在技術上更為簡單，因為它避免了微血管吻合的需要。我們的影像學結果表明，患者在接受了帶血管蒂大粗隆骨瓣移植后患側股骨頭恢復情況良好。我們的研究結果表明，患有股骨頭ARCOII期壞死的中青年患者接受帶血管蒂大粗隆骨瓣治療后，HHS值顯著升高，提示該手術方法效果滿意。但該手術方式對髖關節活動度的改善情況不佳，其原因有可能有如下幾點：（1）患者的心理因素影響；（2）術后恢復鍛煉條件影響；（3）手術本身的局限性。未來應當密切注意該術式對患者術后髖關節活動度的影響，并繼續隨訪患者，獲得長期的隨訪資料，更新數據。此外，我們團隊還實施了帶血管蒂髂骨瓣移植術治療中青年的股骨頭壞死，未來應當進一步比較兩種手術方式的效果。

綜上所述，帶血管蒂大粗隆骨瓣對中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死患者療效顯著，效果滿意，是一種合適的保髖手術方法。