分析40例新型冠狀病毒肺炎危重癥病例臨床特點及藥物治療方案

汪建軍，曾瑜，張志昌

（湖北省云夢縣人民醫院，湖北）

0 引言

2019年12月，在中國武漢出現了一系列不明原因的病毒性肺炎病例，后續研究表明這一系列肺炎與一種新型冠狀病毒有關[1]。2020年2月11日，世界衛生組織(WHO)將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)”，同時，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒命名為“Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)”。目 前，由SARS-CoV-2引起的 COVID-19 病例在我國各省及全球多個國家均出現，對全球公共衛生造成了巨大威脅[2]。2020年1月20日，國家衛生健康委員會宣布將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。2020年2月28日，鑒于新冠肺炎在全球多個國家蔓延，WHO宣布將COVID-19全球風險級別提升為“非常高”。2019新型冠狀病毒(2019novelCoronavirus, 2019-nCoV)屬于冠狀病毒科,患者感染后可出現發熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀。目前主要采取抗病毒藥物、抗菌藥物和激素等進行治療[3]。本文研究對40例新型冠狀病毒肺炎危重癥病例的臨床特點、藥物治療與轉歸情況進行回顧性分析,為此類患者的臨床治療提供參考,現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2020年1月23日至3月23日醫院確診的40例2019-nCoV 感染患者的臨床資料。40例患者中男性25例、女性15例,年齡22-82歲,平均(52.34±8.28)歲；患者經呼吸道或血液標本的實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。均為危重患者,即符合下列任何一項：呼吸頻率≥30次/min、靜息狀態下指氧飽和度≤93%、動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg(1 mmHg=0.133kPa)[4]。40例患者其中13例合并高血壓、2例合并冠心病，合并心臟瓣膜病、2型糖尿病均1例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

調查病例，回顧分析,收集隔離病區以及在住院期間ICU患者的臨床癥狀及體征、影像學表現等資料。

1.2.2 治療方法

所有患者均采取藥物治療以及氧療支持。常用藥物包括(1)抗病毒藥物：阿比多爾 (0.2g/次、3次/d)、奧司他韋(75mg/次、2次/d)、克 力 芝(2片/d、2次/d)。(2)激 素：包括甲潑尼龍 (40mg/次、1次/d或40mg/次、2次/d)、醋酸潑尼松片(20mg/次、1次/d)。(3)抗菌藥物:包括左氧氟沙星(0.6g/次、1次/d或0.3g/次、1次/d)、莫西沙星(0.4g/次、1次/d)、頭孢哌酮舒巴坦(3g/次、3次/d或 3g/次、2次/d)、利奈唑胺 (0.6g/次、2次/d)、頭孢曲松(2g/次、1次/d)、阿奇霉素(0.25g/次、Q12h)。患者均采用至少2類藥物聯合治療方式。患者經治療后，至少連續3天體溫正常,呼吸系統癥狀消失或顯著改善,胸部影像學改善或穩定，同時符合社區獲得性肺炎轉出ICU標準[5]，即可轉出ICU。

1.2.3 實驗室檢查指標

記錄患者入院時，治療7天后、治療14天后血清降鈣素原(Procalcitonin,PCT) 水平，測定應用全自動生化分析儀，采用電化學發光法，試劑盒；白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞計數采用全自動血細胞分析儀進行測定。

1.3 統計分析

采用 SPSS 19.0進行統計處理，計數資料用例數和(%)表示，計量資料采用（±s)表示，比較采取重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

40例2019-nCoV感染患者胸部CT雙肺間質性病變檢出率為100%,臨床癥狀與體征主要表現為發熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、腹瀉、肌肉酸痛等，見表1。

2.2 治療方案

40例患者的治療方案包括激素+抗菌治療、抗病毒+激素治療、抗病毒+抗菌治療、抗病毒+激素+抗菌治療,其中以抗病毒+激素+抗菌治療的使用率最高,達72.5%(29/40)。所有患者均予以氧療支持,包括無創通氣、鼻導管通氣、面罩通氣,其中面罩通氣使用率 最高,為72.5% (29/40)。具體治療方案見表2。

臨床使用藥物中阿比多爾為最常用抗病毒藥物，使用率高達95% (38/ 40);甲潑尼龍為最常用激素，使用率80%(32/40)；莫西沙星為最常用抗菌藥物，使用率達70%(28/40)。具體藥物使用情況見表3。

2.3 血清學指標

40例患者初診時有2例患者白細胞計數升高、3例患者降低；61%患者中性粒細胞百分比升高，72%淋巴細胞降低。患者經治療后7d和14d的白細胞計數和淋巴細胞均較治療前升(P＜0.05)；中性粒細胞百分比和 PCT均較治療前降低(P＜0.05)，見表4。

表1 40例2019-nCoV 感染患者的臨床特點分析

表2 40例2019-nCoV 感染患者的治療方案

表3 40例2019-nCoV 感染患者藥物使用情況

3 討論

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）的暴發流行，是目前嚴重的公共衛生事件[6]。其病原體是新型冠狀病毒（severe acute respi-ratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV -2）。冠狀病毒是具有包膜的RNA病毒，可引起呼吸系統、腸道、肝臟和神經系統疾病[7]。SARS-CoV-2 主要通過呼吸道傳播，致人體呼吸系統受損，并導致全身炎癥反應，甚至出現多器官功能衰竭[8]。2019-nCoV感染引起的臨床癥狀較多,包括呼吸困難、腹瀉、納差、發熱、咳嗽咳痰等[8]。其中發熱是2019-ncov典型癥狀，肺部CT見多發浸潤影。本文中40例患者中胸部CT的雙肺間質性病變檢出率為100%,提示影像學檢查可能是確診的重要證據之一。

新型冠狀病毒肺炎感染尚無特效藥,臨床治療以對癥和支持治療為主。目前常用的治療藥物包括抗病毒藥物、糖皮質激素類等[10]。劉千勇等[11]對已經用于 2019-nCoV 感染治療的藥物進行了分析,包括瑞德西韋、克力芝、奧司他韋等,均被證實可使2019- nCoV 感染患者獲益。多藥聯合是目前治療2019- nCoV 感染的重要策略,尤其對于危重患者,其一系列嚴重免疫反應可能將超過病毒感染,多藥聯合更加必要[12]。臨床上主要的治療對策是在對癥治療基礎上，積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發細菌感染，并及時進行器官功能支持目前，尚無來自隨機對照試驗(RCT) 的證據支持特異的

抗SARS-CoV-2 特效藥[13]。在治療上如何優化選擇藥物治療提高療效值得關切。

本文研究40例患者的治療方案其中以抗病毒+ 激素+抗菌的使用率最高,達72.5%,治愈出院率高達100%,證實了抗病毒藥物在 2019- nCoV 感染患者臨床治療中的優勢,其中尤以阿比多爾最為顯著,使用率達95%。阿比多爾是一種廣譜抗病毒藥,體外細胞實驗發10-30mmol濃度的阿比多爾對冠狀病毒有明顯抑制作用[14]。奧司他韋通過單靶點進行病毒抑制，耐藥風險較大。不推薦大規模使用奧司他韋[15]。阿比多爾具有多靶點抗病毒作用,如對病毒的吸附造成直接干擾以及影響病毒的脫殼與病毒蛋白和細胞器膜之間的影響作用等[16]。阿比多爾可干擾網格蛋白依賴型內作用對病毒進行抑制,并通過對病毒脂膜-內吞囊的影響阻斷二者的融合,促進病毒 mRNA 降解,阻斷病毒復制[17]。克力芝是洛匹那韋和利托那韋的復方制劑,前者屬于病毒復制酶抑制劑后者可增加前者半衰期[15]。

表4 40例2019-nCoV 感染患者治療前后不同時間點實驗室指標檢測結果（±s)

表4 40例2019-nCoV 感染患者治療前后不同時間點實驗室指標檢測結果（±s)

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新型冠狀病毒肺炎患者危重者,有效的氧療支持非常必要,是首選治療手段[19]。目前醫療專家主要推薦鼻導管、面罩氧氣、高量鼻氧療法、無創通氣等。當鼻插管或面罩氧氣治療無效或患者出現低氧性呼吸衰竭時,可更換為選擇高流量鼻氧療法或無創通氣,難治性低氧血癥患者則可考慮體外膜氧合[20]。患者經治療后,白細胞計數和淋巴細胞較治療前顯著升高，中性粒細胞百分比和PCT 均較治療前顯著降低,治療的有效性得到證實,但阿比多爾對上述指標的作用機制需要多中心、大樣本的調查分析，為以后后續治療提供更多研究。