小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射防治化療后嘔吐的臨床研究

吳彬

(廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

據(jù)2019年1月年公布中國腫瘤登記年報數(shù)據(jù)，2017年有380萬新增癌癥病例。惡性腫瘤已成為發(fā)病率和死亡率方面僅次于心血管疾病的第二大疾病。雖然目前分子靶向藥物、免疫檢測點抑制劑等新型抗腫瘤藥物的研發(fā)、應用取得了可喜的進展，但是，并非所有患者均適用，加上藥物可及性及經(jīng)濟原因，化療在大部分腫瘤的治療中仍是不可替代的。化療帶來臨床收益的同時，與之相關的化療相關性惡心嘔吐（CINV）也困擾和影響患者生活質量，據(jù)統(tǒng)計，在接受化療的患者中，約70%～80%的患者會出現(xiàn)CINV[1]。在我國，以5-羥色胺（5-HT）3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松作為預防CINV的主流方案后，仍有30%的CINV未獲得滿意控制[2]。嚴重的CINV甚至會降低患者抗腫瘤治療的依從性，從而影響療效[3]。因此，如何預防和治療CINV，依然是臨床亟待解決的難題。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，辯證的思路治療CINV可能具有不同于西醫(yī)治療的藥理機制，亦可減輕CINV。筆者通過對小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射防治CINV的臨床療效觀察，認為此方法效果明顯。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，為2019年1月至2019年12月于廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院住院化療病人，其中男38例，女30例；年齡為38～75歲；腸癌24例，肺癌15例，胃癌10例，鼻咽癌8例，乳腺癌6例，卵巢癌5例。所有病例均為經(jīng)病理或細胞學確診的惡性腫瘤患者；化療前無惡心、嘔吐等不良反應癥狀；Kamofsky計分≥70分。按1:1比例隨機將68例病人分為治療組和對照組，組間均衡性好。

1.2 化療方案

腸癌、胃癌以5-氟尿嘧啶、卡培他濱等為主；肺癌以紫杉醇、培美曲塞二鈉、依托泊苷、順鉑為主；鼻咽癌以紫杉醇、多西他賽、5-氟尿嘧啶、順鉑為主；乳腺癌以紫杉醇、表柔比星、環(huán)磷酰胺為主，卵巢癌以紫杉醇、卡鉑為主。

1.3 治療方法

兩組均于化療前半小時靜脈滴注托烷司瓊5mg，治療組在化療前半小時加用甲氧氯普胺10mg足三里穴位注射；化療前1天起每日配合小柴胡湯口服至化療結束后3天，藥物組成:柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生姜15g，黨參15g，大棗15g，雞內(nèi)金15g，神曲15g，炙甘草6g，每日1劑，水煎至150mL，于餐后溫服。對照組在化療前半小時加用甲氧氯普胺10mg臀部肌肉注射。每日記錄患者惡心和相關的臨床癥狀變化。取穴措施：足三里穴，也就是在犢鼻穴下方三寸左右，從外膝眼往下4橫指，小腿兩骨相互間，距脛骨1橫指是穴。運用碘伏對確定的區(qū)域皮膚實施消毒，運用左手拇指以及食指固定在患者穴位周圍，右手持注射器直刺1.5寸左右，另外進行上下提插，等到發(fā)生酸脹反應后，抽無回血，把藥物逐步注入，等到注射完成后，運用無菌干棉簽壓住針眼拔針，緩慢按壓分鐘。

2 結果

2.1 兩組嘔吐反應發(fā)生率比較，見表1

表1 穴位注射組與非穴位注射組嘔吐反應有效率(n)

2.2 兩組嘔吐反應程度比較，見表2

表2 穴位注射組與非穴位注射組嘔吐具體反應程度(n)

3 討論

化療藥物，主要通過影響腫瘤細胞的核酸、蛋白質的結構與功能，直接抑制腫瘤細胞增殖或（和）誘導腫瘤細胞凋亡。因對于腫瘤細胞匱乏充分的選取性，通常在殺傷腫瘤細胞的階段，對正常的組織細胞也會發(fā)生差異化的損傷成效，因此毒性反應在一定程度上開始成為腫瘤化療時藥物用量受到限制的重要條件。胃腸毒性以及神經(jīng)毒性等在臨床上都是多見性的不良反應。CINV屬于化療階段較為多見性的臨床表現(xiàn)，嚴重的CINV可能導致脫水、電解質紊亂、自理能力下降、功能性活動受限、營養(yǎng)缺乏、焦慮、體力狀況評分降低、傷口裂開、食管黏膜撕裂、治療耐受性降低等嚴重后果[4,5]。

CNIV的發(fā)生是化療藥物誘發(fā)的涉及多個信號通路的由大腦控制的多步驟反射過程，目前尚未發(fā)現(xiàn)誘發(fā)惡心嘔吐反應的共同通路，因此尚無一種藥物能夠對不同類型的惡心嘔吐實現(xiàn)完全阻斷。即使多種藥物聯(lián)合應用，部分患者CINV仍未獲得滿意控制。中藥具備多成分以及通路多的特征特點[6]，可能是其治療CINV取得良好療效的原因。

CINV屬于中醫(yī)“嘔吐”范疇，其病機為胃失和降、胃氣上逆，病位可責之于少陽三焦、太陰脾、陽明胃。《難經(jīng)·六十六難》謂：“三焦者,元氣之別使也”， 《難經(jīng)·三十八難》指出三焦“有原氣之別焉,主持諸氣。”三焦是人體水火氣機運行輸布的通道，亦是氣化的場所。結合藥理機制，化療藥物無區(qū)別的作用于腫瘤細胞和人體正常細胞，影響核酸、蛋白質等正常新陳代謝的過程。因此，筆者認為CINV與化療藥物導致三焦失和有關，三焦失和，同屬少陽的膽腑氣郁，疏泄不利，導致脾胃的收納和運化功能減退，故見不欲飲食、不能食，胃氣上逆，故見喜嘔、干嘔，膽腑氣郁化火，橫逆犯胃，導致胃氣上逆而見嘔吐，因此傷寒論中常常以嘔吐的存在與否來表示少陽病的存在與否。化療患者除了惡心嘔吐，亦常伴隨有不欲飲食、口苦、口干、乏力、便秘、腹瀉、或大便不調、情緒低落等證，與少陽證之“口苦、咽干”“默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴”等癥狀高度吻合。再者，化療時藥邪進入機體， 損傷正常組織，尤以脾胃功能受損較大，脾胃功能受損，脾氣不升，胃氣不降，胃氣上逆而見嘔吐。結合病理生理學機制，消化道上皮細胞代謝旺盛、增殖迅速，而化療藥殺傷的靶細胞便是分裂旺盛、增值快速的細胞群，因此消化道上皮細胞受損明顯。小柴胡湯見于張仲景《傷寒論雜病論》，其文曰:“傷寒五六日….小柴胡湯主之。”主治少陽樞機失和證，因少陽證表現(xiàn)類型多樣，故仲景又云“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。CINV諸多癥狀符合少陽證，病機亦符合少陽證，因此應用小柴胡湯治療CINV藥證相符。方中柴胡味苦微寒，氣質輕清，梳理少陽氣郁；黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑郁火；法半夏合生姜便是《金匱要略》中的小半夏湯，主要針對主癥中的心煩喜嘔，可以降逆止嘔，同時兩藥辛散，能協(xié)助疏解郁結；黨參、大棗、甘草均味甘而能補太陰脾土之氣，助其恢復運化之功；加用雞內(nèi)金、神曲健脾和胃；方中藥物配伍精妙，共湊和解少陽樞機，健脾和胃止嘔之功。足三里為足陽明經(jīng)合穴，具有梳理胃腸氣機，通降胃氣之功，主治胃痛、嘔吐、噎膈、腹脹、腹瀉等胃腸病證。甲氯普胺屬于多巴胺2（D2）受體拮抗藥，同時還具有5-羥色胺4（5-HT4）受體激動效應，對5-HT3受體有輕度控制效果，能作用在延髓催吐化學感受區(qū)中多巴胺受體，進而不斷提升其閾值，具備顯著的中樞性鎮(zhèn)吐作用。應用甲氧氯普胺足三里穴位注射既能發(fā)揮藥物的藥理功效，又可刺激穴位提高止嘔效果。

通過兩組治療效果比較，治療組有效為32例，總有效率94.12%，對照組有效為29例，有效率85.29%。惡心嘔吐0級發(fā)生率治療組為61.76%，對照組為41.18%，由此可見，小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射在改善化療后惡心嘔吐方面作用顯著。相關研究顯示，小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射，在惡性腫瘤化療過程中具有非常重要的價值，可更好的緩解化療患者惡心嘔吐，不斷改良化療中的患者的生活質量，有利于化療的順利進行，可在臨床推廣應用。