某院2016-2018年特殊使用級抗菌藥物應用分析

劉晨暉，張杰，邵寅

（荊門市第一人民醫院藥學部，湖北 荊門）

0 引言

特殊級抗菌藥物作為抗感染最后一道防線，一旦濫用造成細菌耐藥人類就會面臨無藥可用的局面。為促進抗菌藥物的臨床合理使用遏制細菌耐藥，衛生部先后頒布了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[1-2]，均明確要求抗菌藥物的分級管理，但據全國細菌耐藥監測網顯示我國整體耐藥嚴重，且有呈多重耐藥趨勢[3]。本文對我院特殊級抗菌藥物情況進行分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

根據湖北省抗菌藥物臨床應用分級目錄，本院結合臨床實際需求，于 2014年制訂了《抗菌藥物分級管理目錄》，每兩年修訂一次。2016年版將五大類9個品種列為本院特殊級抗菌藥物（劑型均為注射劑），具體見表1。

表1 特殊級抗菌藥物

1.2 方法

采用回顧性調查方法，通過臨床用藥決策支持軟件和我院藥品數據庫統計全院住院患者特殊級抗菌藥物使用人數、使用率、使用量、金額、微生物送檢率、檢出病原菌的分布與構成等情況。數據用SPSS軟件統計，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2016-2018年住院患者抗菌藥物總體使用情況，見表2。

表2 2016-2018年住院患者抗菌藥物使用指標

由表1可見，住院患者抗菌藥物各項指標日趨好轉。抗 菌藥物總銷售金額逐年遞減，抗菌藥物人均費用也得到一定的控制，抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度都有小幅的下降。

2.2 2016-2018年住院患者特殊級抗菌藥物使用情況

見表3

由表2可知，近三年來特殊級抗菌藥物的使用率、累計使用量、金額均逐年下降，病原學送檢率穩步上升。2016年送檢率未達標，2017、2018年送檢率大幅提高符合要求。

表3 2016-2018年住院患者特殊級抗菌藥物使用指標

2.3 特殊級抗菌藥物消耗情況

2016-2018年各特殊級抗菌藥物DDDs和金額對比見表4。DDDs為每一藥物的累計消耗量除以該藥的DDD值。

由表3可知，近三年，超廣譜抗革蘭陰性菌藥物（亞胺培南-西司他定、比阿培南）；專性抗革蘭陽性菌藥物（萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺）消耗和金額占比較大，抗真菌藥物所占比重較小，但是呈逐年遞增趨勢。2016年特殊級藥品DDDs排名前3的依次為亞胺培南-西司他定、去甲萬古霉素、比阿培南；2017年排名保持不變，2018年略有變動依次為亞胺培南-西司他定、比阿培南、去甲萬古霉素。2016-2018年特殊藥品金額排名一致，依次為亞胺培南-西司他定、比阿培南、去甲萬古霉素。DDDs排名和金額排名有一定的相關性。

2.4 病原菌分布

2016-2018年使用特殊級抗菌藥物病原學送檢情況具體見表5，具體檢出病原菌分布見表6。

由表4、表5可知微生物標本的送檢數量由1618提高至2191，增加了35.4%。檢出病原菌中革蘭氏陰性菌占據絕大多數，真菌的占比不大卻有不斷上升的趨勢。排名前六的病原菌為肺炎克雷伯菌、金黃葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌，近三年其排名略有波動。

3 討論

特殊級抗菌藥物作為抗生素資源中應對耐藥菌最后屏障，合理的保護和正確的應用顯得尤為重要。但據報道特殊級抗菌藥物使用率不斷攀升，高起點、廣覆蓋、大聯合用抗菌藥物比比皆是。我院為提高抗菌藥物合理應用水平，制定了一系列措施并積極執行經醫院藥事管理委員會討論和醫院抗菌藥物領導小組審核，相繼制定了抗菌藥物管理小組工作制度、抗菌藥物分級管理制度、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理制度、抗菌藥物臨床應用管理獎懲辦法等標準制度。保證了特殊級抗菌藥物的管理有章可循。各臨床科室與醫院簽署責任狀，將特殊級抗菌藥物合理率列為質控指標，定期考核，根據考核結果，兌現獎懲。以經濟手段促進特殊級抗菌藥物的管理。每月OA網公示特殊級抗菌藥物的用藥點評，對不合理用藥現象臨床藥師逐一溝通反饋，督促改進。形成管理閉環。升級醫院HIS系統對抗菌藥物嚴格實行三級管控，僅對副主任及以上醫師設定特殊使用級抗菌藥物使用權限；越級使用時，HIS系統會自動攔截提醒。利用信息化手段推動日常管理。通過多項措施的實施，醫院抗菌藥物使用情況取得了明顯成效。

表5 2016-2018年特殊級抗菌藥物病原學送檢陽性率

在醫療收入、住院患者不斷增加的基礎上，我院2016-2018年住院患者抗菌藥物、特殊級各項指標都有明顯改善，其中抗菌藥物使用強度、特殊級送檢率這2項有較大突破，由不達標變為達標。特殊級抗菌藥物的微生物送檢數量由1618提高到2191，送檢率提高了16%。感染部位合格標本的病原學送檢，是抗菌藥物合理應用的基礎，也是降階梯治療策略中的基礎。在明確了病原菌，臨床癥狀得到改善降階使用窄譜抗菌藥物，從而降低醫療費用，減少耐藥菌產生的概率。各項費用整體呈下降水平，其中人均費用減少55.6元，抗菌藥物費用下降179.6萬，特殊級抗菌藥物費用減少104萬，大大減輕了患者經濟負擔。抗菌藥物費用占藥品總費用比例和特殊級抗菌藥物占抗菌藥物費用比例均有顯著降低，前者降低了0.9%，后者降低了2%，提示藥品消耗結構得到改善，抗菌藥物使用日趨合理。近三年特殊級抗菌藥物的用量與檢出的病原菌分布有一定的關聯性。因亞胺培南、比阿培南具廣譜、耐酶等特點，對嚴重感染特別是ESBLS和AMPC酶的革蘭陰性菌療效確切[5]，對本次調查中肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及大腸埃希菌的藥物敏感性高，故使用量很高。對于革蘭陽性球菌，萬古霉素、利奈唑胺均有強大作用，我院監測的葡萄球菌屬中未發現耐萬古霉素菌株，在考慮萬古霉素的肝腎毒性，選擇利奈唑胺的越來越多。從我院病原菌分布，可看出真菌占比逐年攀升，這可能與大量廣譜抗菌藥物的廣泛應用，機體正常菌群受抑制，條件致病菌大量繁殖。患者合并基礎疾病，免疫功能差，免疫抑制劑、化療、激素藥物的的廣泛應用有關[6-7]。真菌感染明顯加重患者經濟負擔，所以應重視對易發生深部真菌感染的人群做重點防護，我院主要是長期應用抗菌藥物、＞60歲同時有基礎疾病的老年患者[7]。

綜上所述, 本院特殊級抗菌藥物使用基本合理, 但也存在個別問題, 臨床藥師可利用專業特長,發揮臨床用藥參與者、咨詢者、研究者、管理者和監督者的作用。重點從藥物的配伍、療程、劑量、不良反應等方面出發，對患者實施個體化給藥方案，提高用藥的安全性[4]。

表6 2016-2018年檢出病原菌構成比