基于八綱辨證理論構建外感熱病三維動態辨證框架

李文鳳

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

中醫外感熱病是指感受六淫、癘氣等外邪所致的一類急性疾病的總稱，是臨床上的常見病、多發病[1]。張仲景提出針對寒邪所致外感熱病的六經辨證，葉天士、吳鞠通提出針對溫邪所致外感熱病的衛氣營血辨證及三焦辨證，實現了“寒溫分家”。筆者認為傷寒學與溫病學的形成與時代背景有關，但二者均討論外感熱病，其理論基礎均承于《內經》，溫病學是對《傷寒論》“詳寒略溫”之補充。隨著人類歷史發展，僅靠“傷寒”或“溫病”學辨治體系將不能滿足臨床。寒溫統一，構建系統的外感熱病辨證論治體系，才會使外感熱病的論治更為全面[2]；尋求兩者的融匯，才能更精準的指導臨床和教學。筆者擬通過“三維動態辨證”框架的構建，初探寒溫統一，為外感熱病的臨床診療提供新思路。

1 外感熱病統一辨治的基礎

1.1 外感熱病的病因

外感熱病雖有傷寒和溫病的不同，但其病因都包括了六淫和疫癘之氣。萬友生[3]將外感熱病的病因歸為外因和內因兩類，外因包括外五淫毒、外五疫毒，內因包括內五淫邪及內五體質。

1.2 外感熱病的感邪途徑

外感熱病可從呼吸系統、消化系統、皮膚或體液等直接或間接接觸侵犯人體?！翱诒侵畾馔ê跆鞖狻保咝岸?，散于空氣，外邪隨呼吸經口鼻氣道侵襲，發而為病?！吨T病源候論》云：“人有因急兇坐席飲啖，而有外邪惡毒之氣，隨食飲入五臟，……乍瘥乍發”。外邪從口腔而入，直犯脾胃及腸道，發而為病。勞累過度，汗出當風，肌腠不固，衛外失司，外邪與人相接觸，乘虛從皮毛入而致病。

1.3 外感熱病的發生和發展

仲景之六經辨證認為傷寒除六經傳變外，還表現為“直中”、“合病”及“并病”；溫病學說則認為溫病有病發于表之“新感溫病”及病發于里之“伏邪溫病”，其發展多按衛氣營血順序或上中下三焦順序傳變?？偟膩碚f，外感熱病的發生與發展，由表及里、由寒變熱，由淺入深、由輕到重、由實致虛是其基本傳變規律，由里出表，由熱變寒，由虛轉實是其特殊的發展規律。

2 八綱辨證是外感熱病辨治的總綱

《醫學心悟》云：“熱者為陽，實者為陽，在表者為陽，寒者為陰，虛者為陰，在里者為陰……?！币虼耍鞍司V”辨證實則以陰陽統表、里、寒、熱、虛、實六綱。

任何疾病過程，均可用八綱辨證進行概括。疾病的發生，其病位不外表、里或半表半里，其病性不離寒熱虛實；其發展，不外由表入里或由里出表，由寒變熱或由熱變寒，由實轉虛或由虛轉實。

傷寒和溫病的辨證體系始終貫穿著八綱辨證的思想：六經辨證之三陽病多見表、熱、實證，三陰病多見里、寒、虛證；溫病的上焦病以太陰肺衛分表熱證為主，中焦病以陽明氣分里熱證為主，下焦病以少陰、厥陰血分里熱虛證為主[4]。故八綱辨證是外感熱病辨治的總綱。

3 外感熱病的三維動態辨證框架構建

劉蘭英[4]提出從病期、病位和病性三方面對外感熱病進行辨證的“三維辨證”方法。筆者參考劉老師的理論模型，在八綱辨證的基礎上，以表、里為綱，結合六經、三焦、氣血、臟腑等為病位；以寒熱虛實及其他病理因素為病性；以疾病各病理階段為病期，構建“三維動態辨證”框架模型，詳見表1。

3.1 三維動態辨證構成要素的意義

3.1.1 病位

以“表”“里”為基礎，結合經絡、臟腑、衛氣營血等構成病位。具體如下：邪在表：以表證為特點，包括太陽證、衛分證、上焦衛氣分證等；主要病位有肌表、肺衛。邪在半表半里：以寒熱往來或寒熱起伏等為特點，主要包括少陽證、陽明證等；主要臟腑有膽、脾、胃、腸、膜原、胸膈。邪在里：包括氣、營、血分，上中下三焦、三陰經的病證；涉及上中下三焦所屬臟腑。

3.1.2 病期

病期是指在外感熱病發展過程中，隨著正邪雙方態勢不同，表現為諸多性質互異的病理階段?？煞譃椋撼跗冢和庑俺跻u，衛氣抗邪，以邪郁肌表為主要特征。包括太陽表證、衛分表證等。病位多在表，病性有寒有熱，有虛有實。中期：外邪入里，正氣抗邪有力，邪勢亦亢盛的病理階段。包括少陽證、陽明證等。病位主要在里及半表半里，病性有寒有熱。極期：外邪深入營血分，灼傷營血，擾神竄絡，甚則心營損傷，動血耗血。包括營血分證、蓄血證等；病位在里，病性主要為實熱，亦有寒實。后期：邪盛正傷，抗邪無力，邪勢漸退或已退，陰津陽氣及臟腑功能虛衰，尚未恢復或漸復。主要包括三焦所屬臟腑的陰傷虛熱證、陽虛內寒證、寒熱錯雜證及各種余邪留戀等；病位在里，或在余邪留戀之臟腑、經絡，病性屬虛熱或虛寒。

3.1.3 病性

三維動態辨證以寒熱虛實為總綱，結合六淫，痰飲、水濕、瘀血、食積、燥屎等其他特殊病理因素共同構成病性要素。

3.2 三維動態辨證框架

“三維動態辨證”是由病位、病期、病性三個動態變化的要素共同反映疾病發展過程的。臨床診治外感熱病時，習慣以辨病期為綱領，再將辨病位、病性納入于辨病期之中，也有先定病性，再定病位，或病位、病性與病期結合分析的。現將外感熱病三維辨治框架總結,見表1。

4 典型病案舉禺

4.1 病案一

唐某，女，4歲6月。2019.1.9初診?；純?天前受涼后出現咳嗽，夜晚咳甚，初起少痰，后逐漸增多。1天前，患兒始發熱，熱峰38.5℃，汗出不多，服“美林”后體溫可降至正常范圍，昨日至今服用2次“美林”。現患兒咳嗽，痰多，咳時明顯聞及痰音，鼻塞，流清涕，暫未發熱，汗出較多，無煩躁、哭鬧、嘔吐、腹痛腹瀉等，納欠佳，眠可，小便常，大便稍干。查體：形體偏瘦，得神，咽部稍紅，扁桃體無充血、腫大及溢膿，肺部呼吸音稍粗，未及干濕啰音，心臟聽診無特殊，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。舌淡紅，苔薄黃，指紋淺，色淡紫。

分析：

①病期：患兒鼻塞、流清涕、汗出，外有表寒癥狀；發熱、咳嗽、痰多，有入里化熱之象；舌淡紅，苔薄黃，指紋浮淺，色淡紫，故辨病期為初期。

②病位：邪在表

表1 三維動態辨證框架簡表

③證型：太陽表寒兼里熱實證

④處方：麻杏甘石湯加銀花、連翹等

4日后患兒復診，家長訴其熱退，咳嗽、鼻塞、流清涕等癥狀明顯緩解，仍可聞及痰音，再與麻杏石甘湯酌加紫蘇子、葶藶子等降氣化痰，法半夏、陳皮等燥濕化痰，5日后隨訪患兒已愈。

4.2 病案二

曾某，女，2歲9月。2019.7.2就診?；純?天前受涼后發熱，熱峰40℃，口服“泰諾林”及物理降溫后體溫緩慢降至37.5℃，伴咳嗽，少痰。今晨5點左右患兒體溫38.7℃，再服“泰諾林”后體溫漸至正?！，F患兒精神不佳，咳嗽，少痰，汗出較多，無鼻塞、流涕、煩躁、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適。納眠差，小便調，大便2日未解。查體：形體中等，口唇、咽部色紅，扁桃體無充血、腫大及溢膿，雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心、腹部查體無特殊。舌紅，苔黃，指紋淡紫。

①病期：患兒發熱，咳嗽，少痰，汗出較多，為外有表熱之征；結合舌紅，苔黃，指紋淡紫，故辨病期為初期。

②病位：邪在肺衛之表

③證型：衛分表熱實證

④處方：銀翹散加減

2劑，水煎服，每劑服一天半，少量頻服

4日后隨訪，家長訴患兒服藥1劑之后熱退未發，現患兒精神佳，偶有咳嗽，納眠可，二便調。

5 結語

綜上，外感熱病的三維動態辨證，是對八綱辨證、臟腑辨證、傷寒六經辨證及溫病三焦辨證、衛氣營血辨證的繼承和融合，是寒溫統一的勇敢嘗試。三維動態辨證既能反映外感熱病發展的動態變化，又能掌握外感熱病每一證候的特點、每一階段的病因病機、病情病勢及預后轉歸等。在以后的臨床工作中，筆者將收集更多的臨床案例，通過科學的統計學分析，不斷完善此辨證方法，為外感熱病的治療提供更科學合理的理論依據。