急性白血病化療出現(xiàn)結(jié)腸壞死1例報(bào)告

姬強(qiáng)，楊維建，宋劍，馬吉艷

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州）

1 病例報(bào)告

患者，男，23歲，因咽部疼痛不適，伴左上腹痛不適3天入院就診。查體：體溫37.1℃，心率108次/分，呼吸20次/分，血壓120/76mmHg。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病、胃十二指腸潰瘍等病史。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞60.04×109/L,以“急性白血病”收住，入院完善相關(guān)檢查后明確診斷，經(jīng)行21天DA(注射用鹽酸吡柔比星90mg，d1-3，注射用鹽酸阿糖胞苷200mg，d1-7)方案化療，期間間斷予以抗感染、糾正貧血、補(bǔ)充血小板、蛋白、改善電解質(zhì)紊亂等治療后，患者出現(xiàn)腹部疼痛，尤以右側(cè)肝區(qū)為重，急查腹部增強(qiáng)CT：升結(jié)腸肝區(qū)腸壁彌漫性增厚并周圍滲出性改變見圖1，遂轉(zhuǎn)入我科治療，查體:患者神情，精神差，全腹壓痛、反跳痛、 肌緊張陽(yáng)性, 以右上腹為著。移動(dòng)性濁音(-), 腸鳴音減弱。經(jīng)擴(kuò)容補(bǔ)液治療后,行急診剖腹探查術(shù),探查腹腔見少量淡黃色液體，右上腹肝下網(wǎng)膜包裹成團(tuán)，質(zhì)硬，部分呈黑褐色，與胃壁、肝下、膽囊壁粘連緊密，鈍性分離粘連后見見結(jié)腸肝區(qū)腸管壞死固定，約長(zhǎng)10cm見圖2， 探查結(jié)腸中動(dòng)脈及結(jié)腸系膜各動(dòng)靜脈分支, 結(jié)腸系膜動(dòng)脈無(wú)異常。行橫結(jié)腸大部、降結(jié)腸切除,橫結(jié)腸近端造瘺, 腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后病理學(xué)檢查見圖3: 結(jié)腸粘膜充血、水腫, 廣泛壞死, 見大量中性粒細(xì)胞。術(shù)后予以患者禁食水、抗感染、抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

圖1 術(shù)前CT示結(jié)腸肝區(qū)增厚伴周圍滲出

2 討論

圖2術(shù)中見腸管壞死區(qū)

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一類由造血細(xì)胞發(fā)生遺傳學(xué)改變、進(jìn)而衍生為高度異質(zhì)性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。是成人急性白血病中最常見的一種類型，約占成人白血病的 70%。其主要特征是骨髓、血液及其他造血器官中的造血祖細(xì)胞/造血干細(xì)胞 （hematopoietic stem cell，HSc）惡性增殖失控和分化障礙[1]，臨床表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血，鮮見報(bào)道其他表現(xiàn)。有研究表明，在白血病患者的死亡原因中，感染位居第一位[2]。白血病患者機(jī)體免疫功能下降，極易發(fā)生感染[3]，在急性白血病患者目前主要的治療方法化療、激素及免疫抑制劑的治療中[4]，感染為最常見的不良反應(yīng)。目前臨床治療 AML 主要以化療為主，用藥主要采取蒽環(huán)類抗生素，包括給予一定劑量的柔紅霉素( DNR) 或去甲氧柔紅霉素( IDA)，配合注射用阿糖胞( Ara-C)，即經(jīng)典的“3 +7”化療模式[5-6]。“3 +7”化療方案對(duì)AML病情控制較好，可有效延長(zhǎng)AML患者的生存期。化療引起的免疫抑制屬于繼發(fā)性免疫抑制，包括中性粒細(xì)胞數(shù)量異常或功能障礙、細(xì)胞免疫缺陷及體液免疫缺陷等[7]，導(dǎo)致患者防御能力降低。反復(fù)化療亦可導(dǎo)致患者中性粒細(xì)胞極度減少，更易發(fā)生感染。研究[7]發(fā)現(xiàn)化療后患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞較化療前明顯降低，發(fā)生感染的患者下降更顯著，進(jìn)一步證實(shí)化療可嚴(yán)重?fù)p傷患者的免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[8]粒細(xì)胞減少持續(xù)3周，60%的患者可合并感染，同時(shí)化療藥物可損傷患者皮膚、黏膜等生理性屏障系統(tǒng)，病原菌更易入侵[9]。阿糖胞苷常見不良反應(yīng)是骨髓抑制，白細(xì)胞及血小板減少，中劑量阿糖胞苷治療造成骨髓抑制，粒細(xì)胞缺乏期合并嚴(yán)重感染則是致死的主要原因之一。治療期間采用相應(yīng)的防治措施,能明顯降低強(qiáng)化療所致不良反應(yīng)的發(fā)生率。此案列患者采用的治療為DA方案，DA化療方案的劑量越大，完全緩解率也越高，但心臟毒性和骨髓抑制不良反應(yīng)也越大，對(duì)于骨髓的抑制作用更強(qiáng)，主要表現(xiàn)在粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；有研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞降至最低點(diǎn)為化療后第 9天，粒細(xì)胞缺乏持續(xù) （6.88±2.82）天，休14天后恢復(fù)，G-CSF應(yīng)用天數(shù)（5.76±2.70）天，粒細(xì)胞缺乏期有 81.7%患者合并感染，經(jīng)口服或靜脈給予抗生素治療均能很好控制病情[12]；骨髓抑制患者如不及時(shí)予以治療，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。孫健明等[10]通過分析急性淋巴細(xì)胞白血病兒童化療不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)77例患者在治療2療程后共發(fā)生不良反應(yīng)1843次，其中發(fā)生骨髓抑制并發(fā)感染的患者最多見，達(dá)40%左右。因此，在采用化療藥物進(jìn)行治療的過程中，需要在患者進(jìn)行誘導(dǎo)化療期間采取有效的抗感染等綜合治療措施[11]，韓潔英等人[12]在中劑量阿糖胞苷治療248個(gè)療程的不良反應(yīng)的分析中，針對(duì)預(yù)防各種不良反應(yīng)措施，包括治療期間的患者均住入有紫外線消毒的普通病房，每天常規(guī)用慶大霉素和制霉菌素配制的漱口液漱口，保持大便通暢,并在便后予250ppm無(wú)痛碘清潔肛門和會(huì)陰部。應(yīng)用中劑量前半小時(shí)予5-HT3受體拮抗劑、H2受體阻滯劑及地塞米松 5mg靜滴,以預(yù)防消化道和眼部不良反應(yīng),每天補(bǔ)液3000mL水化,并予5%碳酸氫鈉 250 mL堿化尿液。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜1.5×109/L，則予粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF)5 μg/kg支持；合并感染時(shí)，及時(shí)作病原學(xué)檢查，盡早應(yīng)用足量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。對(duì)血小板＜20×109/L并伴出血傾向者予濃縮血小板懸液支持[12]，無(wú)一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。張曉波等人[13]在探究重組人粒細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)合抗生素治療急性白血病（AL）化療后中性粒細(xì)胞缺乏合并感染患者的臨床效果中，發(fā)現(xiàn)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)合抗生素治療可以顯著改善白血病患者化療后中性粒細(xì)胞水平低下和感染的情況。DA方案治療的不良反應(yīng)中少有報(bào)道出現(xiàn)嚴(yán)重感染性結(jié)腸壞死的案例，故在臨床治療中如若出現(xiàn)病人突然不明原因發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉或便秘時(shí)等消化道表現(xiàn)時(shí)應(yīng)予以重視，考慮炎性腸壞死的可能，需及時(shí)明確診斷，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。此案例患者出現(xiàn)結(jié)腸炎性壞死多考慮因化療而出現(xiàn)骨髓抑制，未能盡早足量使用廣譜抗生素，故而出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道感染。希望以此案例能引起更多同行對(duì)此病治療的認(rèn)識(shí)及重視，做到早診斷、早預(yù)防、早治療，減少患者不必要的痛苦。