不同劑量丙泊酚減少老年患者胃腸鏡檢查術(shù)中依托咪酯所致肌陣攣的臨床研究

張寧平，張 瓊，張寧麗，思永玉，屈啟才

（1） 中國人民解放軍昆明特勤療養(yǎng)中心，云南昆明 650307；2） 祥云縣人民醫(yī)院麻醉科，云南祥云 672100；3） 云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650224；4） 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

依托咪酯是一種短效靜脈麻醉藥，作用方式與巴比妥類近似。起效快，靜脈注射后約30 s 患者意識(shí)即可消失。依托咪酯對(duì)心率、血壓及心排出量的影響均很小，不增加心肌耗氧量，并有輕度冠脈擴(kuò)張作用，主要用于年老體弱和危重病人的全麻誘導(dǎo)，也是無痛胃腸鏡檢查常選用的靜脈麻醉藥[1]。依托咪酯乳劑取代水劑后，靜脈炎、溶血、注射痛等不良反應(yīng)明顯減少，但肌陣攣的發(fā)生率仍高，老年患者更為明顯[2]。嚴(yán)重的肌陣攣會(huì)引起患者血鉀升高、眼內(nèi)壓升高眼玻璃體脫垂、影響麻醉心電監(jiān)測(cè)等。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)丙泊酚有降低依托咪酯所致肌陣攣的作用，但其最佳劑量目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究擬觀察不同劑量丙泊酚抑制老年患者無痛胃腸鏡檢查術(shù)中依托咪酯所致肌陣攣的作用，選出丙泊酚的最佳劑量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年10 月至2019 年4 月，選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院靜脈麻醉下行胃腸鏡檢查術(shù)的患者80 例，年齡≥65 歲，ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)） 分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神病、嚴(yán)重心肺功能異常、牛奶過敏史、24 h 內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將入選患者均分為A、B、C、D 四組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h。入室后開放外周靜脈并持續(xù)輸注乳酸鈉林格液，速率為15 mL/(kg·h)，常規(guī)面罩吸氧8 L/min。監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓 （MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR） 等。麻醉方法：所有患者予舒芬太尼0.1 μg/kg，之后A 組靜注依托咪酯0.3 mg/kg，B、C、D 組靜注0.2 mg/kg 依托咪酯前1 min 分別予丙泊酚0.3 mg/kg、0.6 mg/kg、0.8 mg/kg，待睫毛反射消失，開始行胃腸鏡檢查。如果在檢查時(shí)，患者出現(xiàn)明顯的體動(dòng)、皺眉或監(jiān)測(cè)示血壓或心率增高幅度大于基礎(chǔ)值30%，靜脈推注1/3～1/2 誘導(dǎo)劑量的依托咪酯；血壓或心率下降幅度超過基礎(chǔ)值30%，靜注麻黃堿6 mg 或阿托品0.5 mg；SpO2＜95%，行面罩托下頜輔助通氣，必要時(shí)行氣管插管。所有病人清醒后送麻醉恢復(fù)室觀察，Aldrete 評(píng)分＞9 分可在家屬陪伴下離院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄：（1） 患者入室（T入室）、誘導(dǎo)時(shí)（T0）、誘導(dǎo)后1 min（T1min）、5 min（T5min） 的MAP、HR、SpO2；（2） 靜注依托咪酯后肌陣攣發(fā)生情況及肌陣攣嚴(yán)重程度。肌陣攣程度分級(jí)[6]:0 級(jí)，沒有肌陣攣；1 級(jí)，輕度肌陣攣（身體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如僅有腕部顫動(dòng)）；2 級(jí)，中度肌陣攣（僅有單個(gè)肢體顫動(dòng)，如前臂、肘和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)）；3級(jí)，重度肌陣攣（多于一個(gè)肢體的全身性肌陣攣）；（3） 胃腸鏡檢查時(shí)間、停藥后呼喚睜眼和定向力恢復(fù)時(shí)間；（4） 呼吸暫停、惡心嘔吐、肌痛、嗆咳、血壓下降至基礎(chǔ)血壓的30%、SpO2＜90%等不良反應(yīng)發(fā)生情況及麻醉滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料中，服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同一時(shí)間點(diǎn)不同組的比較采用單因素方差分析，不同組的兩兩比較采用SNK 法；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

入選患者共80 例，男性55 例，女性25 例，年齡65～85 歲，平均69.1 歲。四組患者年齡、身高、體重、性別構(gòu)成比、ASA 分級(jí)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 四組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients （±s）

表1 四組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients （±s）

2.2 不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2 比較

T0時(shí)點(diǎn)D 組的MAP 低于A、B、C 三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組在T1min、T5min時(shí)點(diǎn)以及D 組在T0時(shí)刻的MAP 低于T入室，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組在各時(shí)點(diǎn)的HR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。A、B、C、D 組分別有1 例、2 例、2 例、7 例出現(xiàn)SpO2＜90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D 組發(fā)生率最高（P＜0.05），予托下頜面罩吸純氧后SpO2上升到90%以上，均未行氣管插管。

表2 各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR 比較（±s）Tab.2 Comparison of MAP and HR at each time point （±s）

表2 各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR 比較（±s）Tab.2 Comparison of MAP and HR at each time point （±s）

與A 組比較，△P＜0.05；與該組的T入室時(shí)刻比較，*P＜0.05。

2.3 肌陣攣發(fā)生情況及肌陣攣嚴(yán)重程度

A、B、C、D 組分別有15 例（75%）、5 例（25%）、2 例（10%）、1 例（5%） 發(fā)生了肌陣攣，其中A 組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.962，P＜0.01），見表3。

2.4 術(shù)中、術(shù)后情況及不良反應(yīng)比較

A 組中有3 例病人術(shù)后出現(xiàn)惡心，B 組有1 例出現(xiàn)惡心，其他組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)惡心的病人予雷莫司瓊0.3 mg 靜脈滴注后癥狀緩解。A、B、C、D 組分別有2 例、3 例、1 例、0 例術(shù)中發(fā)生了體動(dòng)反應(yīng)，予追加1/2～1/3 誘導(dǎo)量的依托咪酯后體動(dòng)消失。

表3 肌陣攣發(fā)生率及程度比較（n）Tab.3 Comparison of the incidence and degree of myoclonus （n）

3 討論

依托咪酯可抑制網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和模擬γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyrate，GABA） 的抑制效應(yīng)。依托咪酯（特別是R[+]異構(gòu)體） 能與GABA的A 型受體的亞單位結(jié)合，增加了受體與GABA的親和力。不像巴比妥類，依托咪酯對(duì)控制椎體外系運(yùn)動(dòng)活性的神經(jīng)系統(tǒng)部位可能產(chǎn)生去抑制作用，這種去抑制作用可能引發(fā)肌陣攣。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣發(fā)生率高達(dá)50%～80%，而本研究中單純使用依托咪酯組肌陣攣的發(fā)生率為75%。如何減少依托咪酯給藥后肌陣攣的發(fā)生率值得研究。許多臨床研究表明，依托咪酯靜脈注射前予利多卡因[8]、苯二氮卓類藥物[1，9]、阿片類藥物[9-11]、非去極化肌松藥物[12]等進(jìn)行預(yù)處理以及減慢依托咪酯給藥速度、換用粗大靜脈[13]均可以減輕肌陣攣的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度，但利多卡因推注速度過快可能會(huì)導(dǎo)致局麻藥中毒；苯二氮卓類藥物作用時(shí)間長，呼吸抑制發(fā)生率高，不適合門診短效手術(shù)；大劑量阿片類藥物術(shù)后可以導(dǎo)致惡心嘔吐、皮膚瘙癢；非去極化肌松藥鎮(zhèn)靜前給藥可以導(dǎo)致病人出現(xiàn)瀕死感；而減慢給藥速度及換用粗大靜脈的方法效果不確切，肌陣攣的發(fā)生率實(shí)際并為發(fā)生明顯改變。

無痛胃腸鏡使用的麻醉藥物以丙泊酚和依托咪酯這些短效、副反應(yīng)發(fā)生相對(duì)較少的藥物為主，臨床上通常兩種藥物復(fù)合應(yīng)用，降低各自的不良反應(yīng)[14]，而且此兩種藥物即使混合后也不改變各自的理化性質(zhì)，可以安全用于臨床[15]。最新文獻(xiàn)表明丙泊酚對(duì)依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣有預(yù)防作用，主要原因?yàn)楸捶涌梢哉{(diào)節(jié)GABA 受體的失活和脫敏，丙泊酚可能通過GABA 受體降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性以及增加腦內(nèi)伏隔核中的多巴胺水平[16]。大量的丙泊酚可以導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降、心率減慢，對(duì)健康的患者反應(yīng)不明顯，但嚴(yán)重的可以導(dǎo)致呼吸停止、心臟停搏，特別是老年患者。此次研究中顯示，依托咪酯注藥前采用0.3～0.8 mg/kg 丙泊酚預(yù)處理均可以減少肌陣攣的發(fā)生率，但0.8 mg/kg 丙泊酚組平均動(dòng)脈壓明顯下降，并低于其他組以及入室前水平，該組患者低氧血癥的發(fā)生率也大大增加，這是由于大劑量丙泊酚降低了體循環(huán)血管阻力、心肌收縮力和前負(fù)荷下降以及丙泊酚抑制低氧性通氣驅(qū)動(dòng)和機(jī)體對(duì)二氧化碳的反應(yīng)引起。

依托咪酯脂肪乳注射痛發(fā)生率較丙泊酚低，但術(shù)后惡心嘔吐的幾率較高，這對(duì)于消化系統(tǒng)疾病的患者是一個(gè)不良刺激。丙泊酚和依托咪酯在鎮(zhèn)靜效應(yīng)上可以出現(xiàn)協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用還可以減少各自的不良反應(yīng)。本研究中觀察了患者的這些不良反應(yīng)。結(jié)果表明，單純靜注依托咪酯組中有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心，0.3 mg/kg 丙泊酚組有1 例出現(xiàn)惡心，而隨著丙泊酚劑量的增加，中劑量（0.6 mg/kg） 及高劑量（0.8 mg/kg） 組未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐等不適，但高劑量組出現(xiàn)了循環(huán)和呼吸的不穩(wěn)定。另外A、B、C 組均有患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，可能與患者過度緊張及麻醉深度不夠有關(guān)。因此，基于以上結(jié)論筆者可以得出中等劑量的丙泊酚可以減少肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，為減輕依托咪酯所致肌陣攣的發(fā)生和嚴(yán)重程度，老年患者胃腸鏡檢查術(shù)中預(yù)注0.6mg/kg 丙泊酚是一個(gè)比較合適的劑量，無明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、呼吸抑制以及嘔吐等不良反應(yīng)，是較為理想的靜脈麻醉選擇。