直視下胸椎旁神經阻滯對胸科手術患者術后鎮痛效果的影響

周銀燕，張 宇，白文婭，沈艷娟，邵建林，趙國良

（昆明醫科大學第一附屬醫院麻醉科，云南昆明 650032）

對于胸科手術患者，胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB） 可產生與硬膜外阻滯同等的術后鎮痛效果，而尿潴留、低血壓等副作用較硬膜外阻滯小[1]。目前常用的胸椎旁神經阻滯方法有盲探穿刺法和超聲引導穿刺法，兩種穿刺方法都是在患者背部胸椎棘突旁開2～3 cm，由后向前穿刺。盲探穿刺法存在穿刺耗時長、阻滯效果不確切、穿破胸膜等并發癥發生率高[2]；而超聲引到穿刺法阻滯效果確切、并發癥少[3]，但需要依賴昂貴的超聲設備，且超聲技術難度大，學習周期長，其推廣應用常受限制。本研究選擇開胸手術患者，在手術結束后，關胸前，選擇手術切口所在肋骨間隙、切口上下各兩個肋間隙及胸腔引流管所在肋間隙，共5 個肋間隙。由手術醫師直視下，直接經胸腔在胸椎椎體旁開1～2 cm 的肋間隙進針，由前向后刺破璧層胸膜回抽無血后注入0.25 羅哌卡因，每個肋間5～6 mL。比較該方法與超聲引導下胸椎旁神經阻滯對胸科手術患者術后鎮痛效果的影響，旨在為胸科手術患者探索一種新型、簡單、安全、快捷有效和可普及的術后鎮痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2019 年7～12 月昆明醫科大學第一附屬醫院擇期全麻下行胸腔鏡下肺葉切除手術患者90 例，ASA I 或Ⅱ級，男55 例，女35 例，年齡35～75 歲，術前無慢性疼痛史，無嚴重高血壓、心臟病合并癥，無嚴重肺部感染和肺不張。肝腎功能基本正常，愿意接受PC IA 和疼痛評分。排除標準：手術涉及雙側，術后48 h 內再次開胸，不能對疼痛準確評分，嚴重肺部感染，嚴重凝血功能障礙。患者隨機分為：全憑靜脈自控鎮痛組（G 組）、超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合靜脈自控鎮痛組（U 組）、直視下胸椎旁神經阻滯復合靜脈自控鎮痛組（E 組），共三組，每組30 例。

1.2 麻醉前準備

所有患者術前常規禁食禁飲，入手術室后，局麻下行橈動脈穿刺置管，全麻誘導后行右頸內靜脈穿刺置管。常規監測心率（HR）、有創動脈收縮壓（SBP） 及舒張壓（DBP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧（PETCO2） 等指標。

1.3 麻醉誘導和維持方案

三組患者均接受相同麻醉誘導和維持方案：靜注芬太尼4～5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、維庫溴銨庫0.15～0.2 mg/kg，全麻誘導后行雙腔支氣管插管，聽診器和纖維支氣管鏡聯合定位。呼吸參數：氣管插管后機控制呼吸，潮氣量：8～10 mL/kg，吸呼比為1：2，呼吸頻率：10～16 次/min，以維持PETCO2在30～45 mmHg，術中保持氣道壓力30 cmH2O 以下。麻醉維持：持續微量注射泵輸注丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg·min)，根據手術刺激強度及時調整丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度。

1.4 鎮痛處理

三組患者關胸前均靜脈注射地左鋅10 mg 和帕瑞昔布40 mg，靜脈滴注托烷斯瓊4 mg，術畢均接靜脈自控止痛泵鎮痛。配方為：芬太尼20 μg/kg和昂丹司瓊12 mg，稀釋至100 mL，設置負荷劑量4 mL，背景輸注2 mL/h，單次自控劑量1 mL，鎖定時間15 min。

1.4.1 全憑靜脈自控鎮痛組（G 組） 術畢接靜脈自控止痛泵鎮痛。

1.4.2 超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合靜脈自控鎮痛（U 組） 參考Krediet 等人[4]方法，手術結束關胸后取側臥位，確定手術切口所在肋間隙，超聲探頭與肋間隙平行放置在棘突旁開2～3 cm處，確認橫突、胸膜及胸椎旁間隙，所有患者采用平面內穿刺法，穿刺針到達胸椎旁間隙后，注射1～2 mL 0.9%生理鹽水明確針尖位置，當看到胸膜下壓、生理鹽水向椎間孔方向和外側肋間隙擴散時，表示針尖位置正確，注射0.25%羅派卡因20 mL。按同一方法，胸腔引流管所在的肋間隙注射0.25%羅派卡因10 mL。

1.4.3 直視下胸椎旁神經阻滯復合靜脈自控鎮痛組（E 組） 關胸前，給手術醫師無菌7 號頭皮針和靜脈注射泵延長管各一根，靜脈注射泵延長管一端與頭皮針相連，交由手術醫師處理，另一端與裝有麻醉藥的注射器相接，交麻醉醫師注射局麻藥。術者直視下，開胸側肺暫停通氣，首先術者在胸椎椎體旁開1～2 cm 的手術切口所在肋間隙進針，刺破璧層胸膜后，麻醉醫師回抽無血后注入0.25%羅哌卡因5 mL，看到胸膜被鼓起，局麻藥向內側椎體和外側肋間隙擴撒表示注射成功；依次在切口上下各兩個肋間隙及胸腔引流管所在的肋間隙注射0.25%羅哌卡因，每一肋間隙均注射0.25%羅哌卡因6 mL，共用30 mL，局麻藥中不加任何佐劑。

1.5 觀察項目

（1） 記錄完成超聲引導下胸椎旁神經阻滯和直視下胸椎旁神經阻滯所需時間；（2） 記錄患者神經阻滯時、神經阻滯后5 min、10 min、15 min、20 min、30 min、45 min、1 h、2 h 各時間點的血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（R）、脈搏血氧飽和度（SpO2）；（3） 記錄拔管后30 min、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 各時間點靜息時V A S評分、咳嗽時V A S 評分、脈搏血氧飽和度、感覺神經阻滯節段，記錄48 h 內PCIA 泵按壓次數；（4） 術后隨訪3 d，觀察術后躁動、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肺部并發癥（肺炎、肺不張、胸腔積液、呼吸功能不全） 發生情況和患者對鎮痛效果滿意度。

1.6 統計學處理

統計分析使用SPSS 統計軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA） 進行。定性數據以頻率（百分比） 表示，組間比較采用卡方檢驗。定量資料數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，重復測量資料則使用重復測量數據方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸椎旁神經阻滯后各時間點生命體征

與開始關胸時比較，G 組在開始關胸后各時間點的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）差異無統計學意義（P＞0.05） ；與開始胸椎旁神經阻滯時比較，U 和E 組在神經阻滯術后10 min、15 min、20 min、30 min 各時間點的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 均降低（P＜0.05），而其它時間點心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 靜息鎮痛評分

在靜息鎮痛評分方面，與G 組比較，U 組和E組在術后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、16 h各時間點靜息VAS 評分均明顯降低（P＜0.05）；與U 組比較，E 組在術后各時間點靜息VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 咳嗽鎮痛評分

在咳嗽鎮痛評分方面，與G 組比較，U 組和E組在術后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、16 h各時間點咳嗽時VAS 評分均明顯降低（P＜0.05）；與U 組比較，E 組在術后各時間點咳嗽時VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 神經阻滯節段數比較

與U 組比較，E 組感覺神經阻滯節段數無明顯增加，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 圍術期并發癥及鎮痛滿意度

與G 組比較，U 組和E 組術后煩躁和肺部并發癥發生率明顯降低（P＜0.05），而鎮痛滿意度明顯提高（P＜0.05）；與U 組比較，E 組胸椎旁神經阻滯操作時間明顯縮短（P＜0.05）；與G 組比較，U 組和E 組在術后48 h 靜脈自控泵按壓次數均明顯減少（P＜0.05）；與U 組比較，E 組在術后48 h PC IA 泵按壓次數差異無統計學意義（P＞0.05）；與G 組比較，U 組和E 組術后惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發生率均差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表1 胸椎旁神經阻滯時及胸椎旁神經阻滯后各時間點SBP、DBP、HR、SpO2 比較（±s）Tab.1 Comparison of SBP,DBP,HR,SpO2 at various time points after thoracic paravertrebral nerve block （±s）

表1 胸椎旁神經阻滯時及胸椎旁神經阻滯后各時間點SBP、DBP、HR、SpO2 比較（±s）Tab.1 Comparison of SBP,DBP,HR,SpO2 at various time points after thoracic paravertrebral nerve block （±s）

與本組開始關胸時或神經阻滯時生命征比較，#P＜0.05。

表2 拔管后各時間點靜息VAS 評分比較［（±s），分］Tab.2 Comparison of resting VAS scores at various time points after extubation［（±s），scores］

表2 拔管后各時間點靜息VAS 評分比較［（±s），分］Tab.2 Comparison of resting VAS scores at various time points after extubation［（±s），scores］

與G 組比較，#P＜0.05。

表3 拔管后各時間點咳嗽時VAS 疼痛評分比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS scores of cough at different time points after extubation［（±s），scores］

表3 拔管后各時間點咳嗽時VAS 疼痛評分比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS scores of cough at different time points after extubation［（±s），scores］

與G 組比較，#P＜0.05。

表4 拔管后各時間點神經阻滯節段數比較（±s）Tab.4 Comparison of the number of nerve block segments at different time point after extubation （±s）

表4 拔管后各時間點神經阻滯節段數比較（±s）Tab.4 Comparison of the number of nerve block segments at different time point after extubation （±s）

表5 術后麻醉相關并發癥、鎮痛泵按壓次數、胸椎旁阻滯操作時間比較（±s）Tab 5 Comparison of postoperative anesthesia related complications,times of analgesia pump pressure and operation time of thoracic paravertebral block （±s）

表5 術后麻醉相關并發癥、鎮痛泵按壓次數、胸椎旁阻滯操作時間比較（±s）Tab 5 Comparison of postoperative anesthesia related complications,times of analgesia pump pressure and operation time of thoracic paravertebral block （±s）

與G 組比較，#P＜0.05；與U 組比較，*P＜0.05。

3 討論

胸椎旁間隙是胸椎旁上下連通的三角形間隙，位于肋骨的頭部和頸部之間的楔形區域，其后壁為肋橫突上韌帶構成，前壁為壁層胸膜和胸內筋膜組成，內側壁為椎體、椎間孔和椎間盤構成，胸段脊神經出椎間孔后行走于椎旁間隙，此外胸交感神經也在此間隙走行，胸椎旁間隙上達頸部，向下終止于第一腰椎水平[5]。胸椎旁神經阻滯是將局麻藥物注射到胸椎旁間隙，從而阻滯胸脊神經及分支和交感神經，達到同側軀體麻醉效果的一種方法，是一種較好的胸科手術術后鎮痛方法[6-7]。胸椎旁神經阻滯的方法可分為傳統的盲探穿刺法和超聲引導穿刺法。傳統盲探穿刺由于需依靠穿刺針突破肋橫突上韌帶時的突破感來確定位置，而突破肋橫突上韌帶時的突破感比胸段硬膜外阻滯時突破黃韌帶時的突破感較弱，其穿刺難度大，失敗率高，胸膜和肺組織和血管被穿破的機率較高[8]，因此在相當長的時間內，胸椎旁神經阻滯并未在臨床上得到推廣應用。隨著超聲技術的發展和在臨床麻醉中的應用，超聲引導下胸椎旁神經阻滯，因其可視、效果確切等優點[9-10]，目前該技術在臨床麻醉中得到了很好的應用。但超聲引導下胸椎旁神經阻滯嚴重依賴較昂貴的超聲設備，超聲技術的學習周期較長，掌握難度較大，發生胸膜、肺組織和血管被穿破的機率同樣存在，因此也在一定程度上限制了該技術的廣泛應用，特別是經濟條件較差的醫院，因超聲設備的限制，該技術幾乎無法應用。

上述兩種穿刺方法都是在胸椎旁開3～4 cm 處由后向前進針，依此通過背部皮膚、皮下組織、斜方肌和背闊肌、椎旁各肌肉，最后刺破肋橫突上韌帶，將局麻藥注射到壁層胸膜下，一般穿刺深度都較深，達3～7 cm。

本研究根據在胸椎旁間隙內胸脊神經和交感神經在壁層胸膜下走行的解剖特點，選擇在手術結束后，關胸前，由手術醫師直視下，經已打開的胸腔內，在胸椎體旁開1～2 cm 的肋間隙進針，直接由前向后刺破壁層胸膜將局麻藥注射到壁層胸膜下，從而達到阻滯脊神經和交感神經的目的，本方法在開胸后，由手術醫師經胸腔刺破壁層胸膜直接注射局麻藥即可，穿刺路徑較短，操作簡單。

本研究結果也顯示，與全憑靜脈自控鎮痛組（G 組） 比較，直視下胸椎旁神經阻滯復合靜脈自控鎮痛（Euthyphoria） TPVB 組（E 組） 取得了較好術后鎮痛，在術后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、16 h、24 h 各時間點靜息和咳嗽VAS 評分均明顯降低（P＜0.05），患者的術后鎮痛滿意度（%） 也明顯提高達90%，而全憑靜脈自控鎮痛組僅為50%左右。與U 組比較，E 組在術后各時間點靜息和咳嗽VAS 評分并未增加，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組感覺神經阻滯節段數也差異無統計學意義（P＞0.05），而E 組術后鎮痛滿意度（90%） 稍比U 組（83.3%） 高，表明直視下胸椎旁神經阻滯取得了與超聲引導下胸椎旁神經阻滯相同的鎮痛效果。在操作時間方面，直視下胸椎旁神經阻滯操作時間（2 min 左右） 明顯短于超聲引導下胸椎旁神經阻滯時間（10 min 左右），P＜0.05。

有研究顯示，術后疼痛是圍拔管期瞻望和煩躁的主要原因，有效的術后鎮痛可顯著降低術后瞻望和煩躁的發生率[11]，本研究中也觀察到由于U 組和E 組取得了良好的術后鎮痛效果，術后煩躁的發生率明顯低與G 組（P＜0.05）。開胸手術后，如果鎮痛不足，由于手術切口疼痛和閉式胸腔引流管的刺激，術后患者常發生呼吸淺快與咳嗽排痰困難，導致術后肺部感染和肺不張等肺部并發癥發生率明顯增加[12]，本研究中也發現，與G 組比較，U 組和E 組術后呼吸頻率和肺部并發癥發生率明顯降低（P＜0.05），可能與U 組和E 組患者術后鎮痛得到有效控制有關。

本研究發現，U 和E 組僅在神經阻滯術后10 min、15 min、20 min、30 min 各時間點的 心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 有所降低（P＜0.05），而其它時間點上的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 未見下降，表明胸椎旁神經阻滯僅可引起短暫的血流動力學波動，這主要是由于與胸段硬膜外阻滯相比，單側胸椎旁神經阻滯僅阻滯一側的胸脊神經和交感神經，而對胸脊神經和交感神經并未被阻滯，因此血流動力學波動較小[13]。

綜上所述，直視下胸椎旁神經阻滯可產生與超聲引導下胸椎旁神經阻滯相同的鎮痛效果和神經阻滯時間，復合靜脈自控鎮痛，可產生良好的術后鎮痛效果，有效減少術后煩躁和肺部并發癥的發生率，提高術后患者的鎮痛滿意度舒適感，且操作簡單快捷，無需特殊設備，是一項值得推廣應用的胸科手術后鎮痛方法。