PDCA 循環(huán)法住院病案首頁培訓(xùn)對(duì)DRGs 數(shù)據(jù)的影響

樊芮冰，蔡 樂

（1） 云南省第三人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，云南昆明 650011；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南昆明 650500）

隨著我國(guó)進(jìn)入DRGs 支付時(shí)代，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs） 不僅成為評(píng)價(jià)臨床服務(wù)能力和醫(yī)院質(zhì)量水平的主要指標(biāo)，是醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的重要抓手[1]，也成為醫(yī)保進(jìn)行支付的一個(gè)工具，病案首頁信息作為DRGs 的唯一數(shù)據(jù)來源，是醫(yī)保資金支付的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院對(duì)科室績(jī)效管理的重要數(shù)據(jù)來源。住院病案首頁是整個(gè)病案資料的濃縮，不僅最直觀的反映患者的病情嚴(yán)重情況、診療過程的難易程度，對(duì)病例進(jìn)入的DRGs 分組產(chǎn)生直接影響[2]，也是醫(yī)院績(jī)效考評(píng)、醫(yī)學(xué)科研等的重要數(shù)據(jù)來源。然而病例首頁填寫的內(nèi)容依賴于臨床醫(yī)師的規(guī)范書寫，因此加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病案首頁編碼的系統(tǒng)性培訓(xùn)、從源頭上提高病案首頁的填寫質(zhì)量，不但體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，也影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益[3]。云南省第三人民醫(yī)院采用了PDCA 循環(huán)法來持續(xù)改進(jìn)首頁填寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

培訓(xùn)開始前云南省第三人民醫(yī)院2018 年1 月1 日至2018 年12 月31 日31 602 份與培訓(xùn)后的2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日出院35 789份病案數(shù)據(jù)作為樣本納入DRGs 數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方法 依據(jù)國(guó)家相關(guān)首頁填寫的要求，運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理的方法，通過尋找病案首頁編碼質(zhì)量低下的原因、制定改善的方法，臨床科室進(jìn)行定期的講座，DRGs 數(shù)據(jù)回顧分析，與質(zhì)控醫(yī)師討論，編寫科室病種規(guī)范編碼條目等，用Excel 對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)DRGs 數(shù)據(jù)、DRGs 數(shù)據(jù)增長(zhǎng)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

1.2.2 填寫標(biāo)準(zhǔn) 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》[4]、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24 號(hào)）、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24 號(hào)）[5]。

1.3 PDCA 循環(huán)法

1.3.1 計(jì)劃 由科室主任、質(zhì)控醫(yī)師、病案室編碼員組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，分析病案首頁填寫質(zhì)量存在的問題，回顧分析已有的科室DRGs 數(shù)據(jù)，采用自由討論的形式查找原因，共同制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃，見圖1。

圖1 提高病案首頁DRGs 數(shù)據(jù)質(zhì)量的原因分析Fig.1 Reason analysis of improving DRGs data quality on the first page of medical records

1.3.2 實(shí)施 科室組建三級(jí)醫(yī)師構(gòu)成的質(zhì)控小組，每個(gè)醫(yī)療小組固定填寫首頁的醫(yī)師，于患者出院當(dāng)日完成病案首頁的填寫，根據(jù)科室的病種由科室質(zhì)控醫(yī)師編寫常用的診斷編碼及操作編碼，每日晨交班后質(zhì)控小組審核前1 d 填寫好的病案首頁，管床醫(yī)師負(fù)責(zé)整理及完整病例后交質(zhì)控護(hù)士送到病案科。每月病案科編碼員到科室進(jìn)行上月DRGs 數(shù)據(jù)的反饋，按不同病種進(jìn)行DRGs 數(shù)據(jù)的分析，病例質(zhì)量存在的問題，科室質(zhì)控小組將存在問題及改善的方法傳達(dá)給醫(yī)療小組及管床醫(yī)師。

1.3.3 檢查 經(jīng)過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，每季度對(duì)每個(gè)醫(yī)師的DRGs 數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，分別從DRGs總量、組數(shù)、CMI 值（Case mix index）、入組DRGs 病例數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行分析，對(duì)質(zhì)量較低的病種進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)填寫質(zhì)量較低的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并跟蹤持續(xù)改進(jìn)的效果。

1.3.4 處理 根據(jù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，并在新一輪的PDCA 循環(huán)中予以持續(xù)改進(jìn)，不斷促進(jìn)病案首頁填寫質(zhì)量的提高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用EpiData3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSSl9.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例情況

納入分析病例共67 391 份，2018 年1 月1 日至2018 年12 月31 日31 602 份（占46.89%），2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日出院35 789份（占53.11%）；其中2018 年1 月1 日至2018 年12 月31 日手術(shù)科室病例14 402 份（占45.57%），非手術(shù)科室病例17 200 份（占54.43%）；其中2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日手術(shù)科室病例17 013 份（占47.54%），非手術(shù)科室病例18 776 份（占52.46%）。

2.2 DRGs 指標(biāo)數(shù)據(jù)變化

無論有手術(shù)操作的科室或僅有治療性操作或診斷性操作的科室DRGs 總量、CMI 值、組數(shù)、入組病例數(shù)等在干預(yù)后與干預(yù)前相比，均有不同幅度提高，其中手術(shù)科室DRGs 總量提高17.46%，P＜0.001；CMI 值提高3.99%，P＜0.001；DRGs組數(shù)提高10.90%，P＜0.001；入組病例數(shù)提高18.13%，P＜0.001；非手術(shù)科室DRGs 總量提高4.96%，P＜0.001；CMI 值提高2.47%，P＜0.001;DRGs 組數(shù)提高5.35%，P＜0.001;入組病例數(shù)提高9.16%，P＜0.001，見表1。

表1 培訓(xùn)前后DRGs 指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況（1）Tab.1 Changes of DRGs index data before and after training （1）

表1 培訓(xùn)前后DRGs 指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況（2）Tab.1 Changes of DRGs index data before and after training （2）

3 討論

3.1 影響原因分析

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2017]55 號(hào)）[6]全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的要求。大部分地區(qū)采用了按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs） 付費(fèi)，依據(jù)出院主要診斷、主要手術(shù)或操作編碼、并發(fā)癥或合并癥，入組到不同的DRGs 組別支付醫(yī)保費(fèi)用[7]。然而在實(shí)際運(yùn)用中，病案首頁主要診斷操作選擇錯(cuò)誤、并發(fā)癥合并癥編碼不完整、治療性操作和診斷性操作漏填致使數(shù)據(jù)缺失，導(dǎo)致DRGs 入組錯(cuò)誤或高碼低編，不但影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，病案首頁數(shù)據(jù)價(jià)值也未得到充分體現(xiàn)[8]；完善的質(zhì)控是減少錯(cuò)誤的重要環(huán)節(jié)。通過分析整理影響的原因：臨床醫(yī)師對(duì)首頁填寫的不重視、沒有編碼人員的指導(dǎo)、工作量大是導(dǎo)致病例首頁填寫質(zhì)量降低的原因；醫(yī)療組、科室、病案室沒有分層質(zhì)控是制度上缺陷；編碼員缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、檢查不仔細(xì)也是影響DRGs 數(shù)據(jù)的因素。針對(duì)以上情況，筆者采用PDCA 循環(huán)制定計(jì)劃及實(shí)施方案。

3.2 計(jì)劃階段（Plan）

按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs） 付費(fèi)是根據(jù)病案首頁的出院主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)或操作編碼，入組到不同的DRGs 分組，再根據(jù)當(dāng)?shù)氐母顿M(fèi)政策，按DRGs組別給予支付醫(yī)保費(fèi)用的支付方式[9]。通過病案首頁的信息可以了解疾病的嚴(yán)重情況、采取的治療措施，操作的復(fù)雜程度，對(duì)病例能進(jìn)入的DRGs 分組也產(chǎn)生直接的影響。CMI 和組數(shù)是衡量三級(jí)綜合性醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)，直接反映醫(yī)院的整體辦院水平和學(xué)術(shù)地位，間接體現(xiàn)醫(yī)院的臨床水平[10]；DRGs 總量則是代表住院服務(wù)的總產(chǎn)出，也就是能獲得的醫(yī)保資金；入組病例數(shù)除了與住院患者量的增加有關(guān)外，也與醫(yī)師的規(guī)范填寫相關(guān)。臨床工作中科室醫(yī)師對(duì)首頁填寫的不重視、錯(cuò)誤的選擇主要診斷、主要操作填寫的不全、沒有完整的并發(fā)癥合并癥、治療性操作和診斷性操作的缺失都導(dǎo)致了病例質(zhì)量的降低；醫(yī)療組、科室、病案室質(zhì)控不嚴(yán)；分組器對(duì)當(dāng)?shù)夭》N分組不詳細(xì)都影響了DRGs 數(shù)據(jù)。針對(duì)以上情況，首先制定計(jì)劃和指定質(zhì)控人員，包括病案首頁編碼的系統(tǒng)性培訓(xùn)；建立醫(yī)療組、科室、病案室各級(jí)質(zhì)控小組；每周首頁質(zhì)量及DRGs 數(shù)據(jù)討論、每月編碼員DRGs 數(shù)據(jù)反饋及分析，每月編碼員及質(zhì)控醫(yī)師討論。

3.3 實(shí)施階段（Do）

管床醫(yī)師按病歷管理規(guī)范填寫首頁；質(zhì)控小組由三級(jí)醫(yī)師組成，由副主任及以上職稱為組長(zhǎng)；醫(yī)療組質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行小組首頁質(zhì)量的檢查；科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)科室出科病歷首頁的質(zhì)控；病案室質(zhì)控員進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳前的核對(duì)；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)返回修改。

3.4 檢查階段（Check）

根據(jù)每個(gè)月反饋的DRGs 數(shù)據(jù)找出病歷分析首頁，對(duì)錯(cuò)誤的編碼，錯(cuò)誤的DRGs 入組病歷進(jìn)行分析，制作PDCA 改進(jìn)表格，編碼員與質(zhì)控小組每月匯總討論。

3.5 整改階段（Action）

通過分析錯(cuò)誤、查找原因、及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)師、督促醫(yī)師進(jìn)行整改；對(duì)編碼錯(cuò)誤的醫(yī)師再培訓(xùn)，對(duì)入組錯(cuò)誤的疾病形成規(guī)范的編碼，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)科室在DRGs 總量、CMI 值、組數(shù)、入組病例數(shù)均有不同幅度提高。

住院病案首頁信息數(shù)據(jù)是DRGs 入組的重要依據(jù)，住院病案首頁信息填寫的質(zhì)量對(duì)DRGs 平臺(tái)數(shù)據(jù)質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。通過PDCA 循環(huán)在病案編碼管理中的應(yīng)用，提高了臨床醫(yī)師和編碼員的工作效率和編碼質(zhì)量，保障了病案首頁的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率，改善了DRGs 數(shù)據(jù)[11]，為三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)依據(jù)[12]，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)[13]。

病案首頁是醫(yī)院管理、科研、醫(yī)保付費(fèi)以及醫(yī)院績(jī)效考核等的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，是一個(gè)科學(xué)性、技術(shù)性的工作需要多科、多人協(xié)作完成，編碼人員通過事前質(zhì)量控制及時(shí)反饋問題[14]，使首頁編碼規(guī)范，同時(shí)還要深入臨床，協(xié)助科室持續(xù)改進(jìn)病案首頁填寫質(zhì)量，通過運(yùn)用PDCA 循環(huán)找尋原因，制定符合醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃，形成嚴(yán)密的層級(jí)質(zhì)控，方能有效提高首頁編碼準(zhǔn)確率[15]，體現(xiàn)病案管理水平。