應用PDCA循環提高托幼機構衛生保健管理質量

黃敏園

自2011年《托幼機構衛生保健管理辦法》[1]和《托兒所幼兒園衛生保健工作規范》[2]頒發以來，托幼機構衛生保健工作取得一定成績，但各級托幼機構衛生保健工作發展并不平衡。目前主要由縣（區）級、鄉級（社區）醫療機構承擔轄區托幼機構衛生保健指導工作，除了按照基本公共衛生服務（0～6歲兒童管理）要求完成工作外，還承擔轄區內托幼機構的衛生保健業務指導、健康宣教、信息收集分析，因此對轄區管理人員要求越來越高。我院為地市級婦幼保健機構，負責監督與指導各級轄區開展托幼管理工作，為提高托幼機構衛生保健管理質量，需探索有效的質量管理方法。PDCA循環主要運用于質量持續改進方面，在質量管理實踐中收到了較好的效果，分為四個階段：P-Plan（計劃）、D-Design（設計）、C-Check（檢查）、A-Act（處理）[3]。本院于2016年起將PDCA循環應用于全市托幼機構衛生保健質量管理中，取得較好的效果。現匯報如下。

1 基本資料

1.1 調查對象

研究對象為江門市直、四市三區共8個轄區管理的托幼機構，2016年5月每個轄區隨機抽取2間托幼機構（共16間）進行衛生保健綜合評估，2018年2月對這16間托幼機構進行第二次衛生保健綜合評估。其中16間托幼機構保健人員：2016年為24人，男0人，女24人，平均年齡（29.24±1.23）歲，從事衛生保健工作平均年限（3.56±1.41）年；2018年新增12人，辭職6人，原有人員18人，總30人；其中男0人，女30人，平均年齡（30.56±2.51）歲，從事衛生保健工作平均年限（4.21±1.76）年。

8個轄區集體兒童管理人員：2016年為89人，男2人，女87人，平均年齡（33.54±2.45）歲，平均工作年限（12.21±4.46）年；2018年新增3名管理人員，總92人，男2人，女90人，平均年齡（35.02±1.85）歲，平均工作年限（13.56±5.01）年。

1.2 PDCA方法

1.2.1 計劃（P） 2016年5月對隨機抽取的16間托幼機構進行衛生保健綜合評估，并對16間托幼機構衛生保健人員、全市集體兒童管理人員進行衛生保健管理調查。分析托幼機構衛生保健管理中存在問題，采用頭腦風暴法、根本原因分析法、魚骨圖找到導致問題的主要原因，制定具體解決措施[4]。

1.2.2 實施（D） （1）根據本年度工作重點制定本地區集體兒童保健工作方案及年度工作計劃。（2）制定《江門地區托幼機構衛生保健工作手冊》，完善工作流程，2016年10月—2016年12月開展轄區醫療機構托幼管理人員培訓班1期、托幼機構園長培訓班1期、新上崗衛生保健人員崗前培訓班1期、骨干保健醫生培訓班2期，共培訓1 500人次。（3）制定《衛生保健人員繼續教育管理辦法（試行）》，填補了本地區托幼機構衛生保健人員繼續教育培訓管理的空白，規范本地區托幼機構衛生保健人員崗前培訓及每年專業知識培訓要求。（4）修改崗前培訓班模式，由理論培訓改為“理論+實操”培訓，從1.5天學時增至3天學時；增加考核難度，由開卷考試，改為培訓后實習1個月后行閉卷考試。（5）建立督導管理專家團，成員包括婦幼機構管理人員、疾控、衛生監督管理人員、資深托幼機構的園醫，每學期參加各轄區托幼衛生保健現場督導工作。（6）建立托幼健康講師團，成員包括營養專科、兒童康復科、認知心理專科、眼保健專科、耳鼻喉專科、口腔專科醫生、衛生消毒專業人員，根據托幼機構衛生保健管理內容制定保健課程，送課下鄉，送課下園。（7）開展“互聯網+繼續教育”模式[5]，建立5個工作Q群，1 200多名衛生保健相關人員在群，由專人負責在線答疑，及時為托幼機構衛生保健問題提供指導意見和改進的措施；并定期在線進行衛生保健知識宣教。

1.2.3 檢查（C） （1）每季度召開一次轄區管理醫生工作例會，了解托幼管理中遇到的問題，交流經驗、學習衛生保健知識，分析報表存在問題；（2）轄區托幼管理醫生每學期入園進行現場工作指導。

1.2.4 處理（A） 每季度將在例會及現場檢查中采集的信息分類匯總：（1）尋找和發現計劃執行過程中出現的問題及不足進行整合分析和歸納總結，本次循環中一些還沒得到解決的問題納入下一輪PDCA循環，并在循環中加以避免或著力解決。（2）對結果進行總結回顧與反思，從而找出可以提升管理的方法和方案，將效果顯著的措施方法上升標準化，并納入下一次PDCA循環中作進一步的推廣應用，重新開始下一PDCA循環。

1.3 觀察指標

在采取PDCA循環法實施前后（2016年5月、2018年1月），使用統一制定的《江門地區托幼機構衛生保健綜合評估表》[6]（包括組織和管理、一日生活安排、兒童膳食、體格鍛煉、健康檢查、衛生與消毒、傳染病預防與管理、常見病預防與管理、傷害預防、健康教育、信息收集十一個維度），對抽取的16間托幼機構開展綜合評估，并對醫療機構托幼管理醫生開展《集體兒童保健管理知識調查》（問卷自擬，包括保健知識、管理知識、信息分析三個維度，總分100分），16間托幼機構衛生保健人員開展《托幼機構衛生保健知識調查》（問卷自擬，包括衛生保健理論基礎知識、實操規范知兩個維度，總分100分）。

評價指標：托幼機構衛生保健綜合評估得分（包括組織和管理12分、一日生活安排4分、兒童膳食7分、體格鍛煉7分、健康檢查18分、衛生與消毒10分、傳染病預防與管理10分、常見病預防與管理20分、傷害預防4分、健康教育2分、信息收集5分共100分）、醫療機構托幼管理醫生集體兒童管理知識合格率（合格人數/總人數）、托幼機構衛生保健人員衛生保健知識得分（理論基礎知識50分、實操規范知識50分共100分）。

1.4 統計分析

使用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環實施前后托幼機構衛生保健綜合評估

實施前后16間托幼機構衛生保健綜合評估總分、組織和管理、一日生活安排、體格鍛煉、健康檢查、常見病預防與管理、傷害預防、信息收集、的得分有顯著性提高（P＜0.05）；兒童膳食、傳染病預防與管理、衛生消毒、健康教育得分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 醫療機構轄區管理人員的兒童保健管理知識知曉情況

實施前后醫療機構轄區管理人員在兒童保健知識（管理知識、信息匯總、總知識）知曉情況有顯著性提高（P＜0.05），保健知識合格率無差異（P＞0.05），見表2。

2.3 托幼機構衛生保健人員知識知曉情況

實施前后托幼機構衛生保健人員在理論基礎知識、實操規范知識、總分有顯著性提高（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 提高托幼機構衛生保健管理質量

PDCA循環法是一種科學的管理方法，通過嚴格的規定及步驟的循環實施，從而保證管理活動的完成質量[7-8]。本研究中，采取PDCA循環能有效提高托幼機構衛生保健管理質量，通過不斷摸索并優化管理手段，逐步形成市級-縣（區）級-鄉（社區）托幼機構衛生保健質量管理模式。

集體兒童健康狀況是衡量托幼衛生保健工作質量的重要指標[9]，在采用PDCA循環后 “常見病預防及管理”得分有所上升，但仍未達到合格分值，目前眾多文獻集中于常見病患病率和患病現狀的分析[10-14]，未見有效的改進措施。這在社區、衛生院管轄的托幼機構中表現更為明顯，考慮到社區、衛生院缺乏兒童營養、兒童心理、口腔保健、耳鼻喉保健、眼保健等專科[15]，在開展年度體檢工作中發現的異常兒童未能有效做到及時轉介，而一些家長也未重視兒童常見病的預防工作。作為市（區）級婦幼保健機構，應加大力度提供技術支持，下沉基層，并協助社區、衛生院中做好托幼機構異常兒童轉介接診工作，同時需要加強托幼機構與轄區機構的有效溝通，輔助開展宣教工作，促進家長健康認識的提高[16]，才能有效促進轄區托幼機構的常見病管理，從兒童期開始控制成人慢性疾病的發生。

表1 PDCA循環實施前后托幼機構衛生保健綜合評估比較（分，）

表1 PDCA循環實施前后托幼機構衛生保健綜合評估比較（分，）

衛生與消毒（10分）實施前（n=16） 7.38±1.65 3.75±1.32 4.60±1.62 3.31±1.18 12.00±4.03 8.75±0.68實施后（n=16） 9.56±1.33 4.84±0.36 4.25±0.89 4.84±1.30 15.25±2.57 8.50±1.16 t值 4.115 3.187 0.757 3.486 2.720 0.744 P值 0.000 0.003 0.455 0.002 0.011 0.463階段 組織和管理（12分）一日生活安排（5分）兒童膳食（7分）體格鍛煉（7分）健康檢查（18分）常見病預防與管理（20分）階段 傳染病預防與管理（10分）傷害預防（4分）健康教育（2分）信息收集（5分）總分（100分）實施前（n=16） 8.38±1.52 3.50±1.79 3.00±0.89 1.06±0.17 2.40±1.26 58.13±14.29實施后（n=16） 9.01±1.21 7.81±4.84 3.81±0.36 1.03±0.45 3.75±0.99 72.65±9.58 t值 1.297 3.341 3.375 0.250 3.370 3.369 P值 0.205 0.002 0.002 0.805 0.002 0.002

表2 PDCA循環實施前后醫療機構人員的兒童管理知識知曉率 [%（例數/總例數）]

表3 PDCA循環實施前后托幼機構衛生保健人員知識知曉率（分，）

表3 PDCA循環實施前后托幼機構衛生保健人員知識知曉率（分，）

階段 例數 理論基礎知識 實操規范知識 總分實施前 24 37.32±10.60 28.41±7.57 65.73±13.53實施后 30 43.58±8.74 32.96±7.60 76.54±11.22 t值 - 2.379 2.790 3.210 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

衛生消毒、傳染病管理是近年來托幼機構衛生管理工作中重點，每年均舉辦相關的培訓及考核，托幼機構園長、保健醫也非常重視此方面工作，因此在綜合評估中評分較高，實施PDCA循環后差異性不大，可見此方面工作開展較好。另一方面，膳食管理環節上評分較低，在采取PDCA循環前后也未見明顯提高，考慮到膳食管理一直為托幼機構衛生管理中的難點，膳食營養涉及較多專業知識，包括兒童營養學知識、食物成分、食譜配制等，且需要長時間實踐操作才能熟悉掌握帶量食譜制定，但本地區托幼機構的園醫大部分為高中學歷、非醫學專業，通過集體授課較難在短時間內提升技術，下一步需開展短期培訓班、老帶新等形式，才能全面、有效提高膳食管理工作。

3.2 加強醫療機構轄區管理人員的隊伍建設

由于兒童保健工作重視程度不足，臨床醫生不愿意從事兒童保健工作，兒童保健人員隊伍不穩定，人員更換頻繁，而保健機構人員的技術質量、指導能力及服務能力的水平直接影響所轄區域婦幼衛生事業的發展[17]。在實施PDCA循環前調查發現，醫療機構轄區管理人員在兒童保健管理知識總合格率偏低。分析原因為：從事集體兒童保健的業務人員不是學歷低、 剛畢業就是轉崗而來，或由年齡較大的臨床醫生或護士承擔，普遍存在文化程度和專業技術水平相對較低、 知識老化、缺乏管理能力等問題。而對醫療機構轄區管理人員要求更高，不僅需擁有兒童保健基本知識，還需掌握托幼機構衛生保健知識，并對其管理能力提出一定的要求，需要掌握信息匯總分析能力，才能更有效提出改進措施。實施PDCA循環后轄區管理人員的管理知識、信息匯總、總知識知曉情況有顯著性提高。地級市婦幼保健機構需重視托幼機構衛生保健工作的指導與監督，采取管理例會、現場督導、舉辦培訓班、在線學習、送課下鄉等多種方式，提高縣（區）級婦幼保健機構、社區、衛生院轄區管理人員的培訓，提升綜合素質和服務能力，提高其管理能力，進一步完善托幼機構的衛生保健水平。

3.3 重視托幼機構衛生保健人員的繼續教育培訓

托幼機構衛生保健人員日常工作任務很重，不僅承擔全日觀察、衛生消毒、傳染病管理、膳食營養、食品衛生、飲水衛生、疾病防治等工作，還需要對全園保教人員進行衛生健康知識培訓[18]。而一支穩定的、高素質的、有高度職業認同感的幼兒園保健醫生隊伍是保證幼兒在園健康成長的重要保證，才有可能將衛生保健工作落到實處。現江門地區托幼機構保健醫流失較大，人員素質較低，通過開展PDCA循環，嚴格落實托幼機構衛生保健人員崗前培訓工作，每年舉辦1～2次專題培訓班，重視理論培訓+實操培訓，可有效提高托幼機構衛生保健人員知識，也只有通過多角度、多渠道、多層次科學管理，才能提高托幼機構衛生保健人員的衛生保健水平與管理水平。

綜上所述，采用PDCA循環能有效提高托幼機構衛生保健質量管理工作，提升醫療機構轄區管理人員、托幼機構保健醫的工作水平。