微創胸腔閉式引流術治療自發性氣胸的臨床研究

賴德益

自發性氣胸是呼吸內科常見病，常需應用排氣治療方法，臨床上除胸腔穿刺術外，通常采用胸腔閉式引流的排氣方法來治療。鑒于傳統經套管針放置粗硅膠管胸腔閉式引流術創傷大、患者耐受差的缺點，微創胸腔閉式引流術應用逐漸增多。在此種情況下，微創胸腔閉式引流術的有效應用，呈現出創傷小、操作便捷、傷口易愈合、局部疼痛輕、患者易接受、住院時間短、導管組織相容性好、并發癥少、臨床療效顯著以及胸膜刺激性小等系列優點，從而在自發性氣胸患者疾病治療中獲得廣泛運用，基于患者療效提升、手術時長、留管時長以及住院時長縮短方面可獲得確切效果，最終使得自發性氣胸患者病情治療效果顯著提升，對其預后提升做出保證。回顧分析我院2014年4月—2017年10月用微創胸腔閉式引流術（29例）及傳統硅膠管胸腔閉式引流術（31例）治療自發性氣胸的臨床資料，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2014年4月—2017年10月收治的自發性氣胸患者作為實驗對象；所有60例患者均為我科住院患者，入院前經病史及胸部X線明確診斷為自發性氣胸，男性44例，女性16例。根據胸片檢查提示無紋理氣胸帶的寬度計算肺組織壓縮情況，肺組織壓縮均＞30%，其中30%～50%者37例，＞50%者23例。分成（微創、傳統）兩組，微創組患者中男22例，女7例，年齡在13～69歲，平均年齡為（31.17±14.55）歲，平均體質量（61.59±12.31）kg。傳統組患者男22例，女9例，年齡在11～67歲，平均年齡為（33.97±17.05）歲，平均體質量（58.42±12.12）kg。兩組患者全為單側自發性氣胸，微創組左側13例，右側16例，其中閉合性氣胸18例，張力性氣胸11例。傳統組左側15例，右側16例，其中閉合性氣胸23例，張力性氣胸8例。35例并有慢性肺基礎疾病，最多為慢性支氣管炎、COPD、肺結核、支氣管哮喘。兩組在年齡、性別、體質量、部位、類型、肺壓縮程度方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 微創組采用型號12G-20的一次性單腔中心靜脈導管包由上海普益醫療器械有限公司生產，導管連接一次性水封瓶；傳統組采用傳統高壓滅菌胸腔閉式引流包，引流管為傳統硅膠管（16號胸導管），置管后連接同樣一次性水封瓶，包扎外固定。

1.2.2 操作方法 兩組均常規取患側胸壁鎖骨中線第2肋間部位為操作點，常規消毒、局麻后，微創組：持穿刺針沿穿刺部位肋骨上緣垂直進針入胸腔，經穿刺針引入導絲，退出穿刺針，經導絲套入擴皮針，擴張穿刺孔處皮膚及皮下組織后，退出擴皮針，經導絲引入中心靜脈導管，伸入胸腔深度約3～4 cm，將引流管用絲線縫合固定于胸壁皮膚上，外接水封瓶。傳統組：打開高壓滅菌胸腔閉式引流包，取16號一次性胸導管一根，插入端錯開剪3個直徑約4 mm側孔備用，沿患側胸壁鎖骨中線第2肋間走行切開皮膚1～1.5 cm，沿肋骨上緣用兩把止血鉗交替鈍性分離皮下組織、肌肉層，持閉孔針刺入胸腔，拔出針芯后，用止血鉗夾住一次性胸導管帶側孔端送入胸膜腔，插入胸腔深度約3～4 cm，調整位置確定引流通暢后以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結扎固定硅膠管，末端同樣外接水封瓶。在引流的同時兩組均視具體情況給予一般治療，包括吸氧、休息，治療原發疾病、加強營養等，待引流瓶無氣泡溢出、患側呼吸音正常，復查胸部X線證實肺復張明顯后夾管，觀察48 h無反復拔除引流管；兩組患者若引流無效，則視情況重新置管或加負壓吸引或胸膜腔粘連術，如仍無效，無手術禁忌，則轉外科治療。

1.3 觀察方法

分別記錄手術操作時間、肺復張時間、留管時間、住院時間及并發癥。住院拔管前觀察患者癥狀變化，引流是否通暢及術后并發癥：如皮下氣腫、堵管、疼痛、胸腔積液等。

1.4 療效評定標準

治愈：氣體吸收，肺完全復張，在夾管24小時后復查胸片未見有氣胸為治愈；好轉：肺大部分復張，肺組織壓縮≤5%。無效：氣體無明顯吸收或病情加重；插管時間超過14 d；因病情需要而更改引流管位置或/及類型；需行持續負壓吸引排氣；需行胸膜粘連術或轉外科治療。總有效率=（治愈率+有效率）[1]。

表1 兩組臨床療效比較[例數（%）]

表2 兩組觀察指標比較（）

表2 兩組觀察指標比較（）

分組 例數 手術時間（min） 肺復張時間（d） 留管時間（d） 住院時間（d）微創組傳統組29 31 t值 P值--17.10±3.82 22.84±3.37 6.17＜0.05 2.07±0.75 2.16±0.63 0.51＞0.05 3.52±1.02 5.35±1.45 5.63＜0.05 5.59±2.16 8.58±2.51 4.93＜0.05

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，微創組治愈與好轉24例，治療總有效率為82.76%（24/29）；傳統組治愈與有效25例，治療總有效率為80.65%（25/31），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.045，P＞0.05）。見表1。

2.2 相關觀察指標比較

兩組患者的手術操作時間及住院時間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明微創組較傳統組節約手術操作時間，平均住院時間較短，節約住院費用。微創組患者的留管時間比傳統組縮短（P＜0.05），其差異具有統計學意義。而肺復張時間兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組的并發癥比較

微創組均無發生胸膜反應，術后因疼痛需口服止痛藥物治療8例，發生皮下氣腫5例，引流管堵管3例，胸腔積液3例，切口感染1例；傳統組發生胸膜反應2例，復張性肺水腫1例，術后15例需應用止痛藥物，發生皮下氣腫4例，引流管堵管5例，胸腔積液5例，無切口感染，脫管1例重新置管后順利拔管。兩組比較差異具有統計學意義（χ2=5.132，P＜0.05）。微創組5例復張不佳，加用負壓吸引（-6～-10 cmH2O），4例均復張順利拔管，1例負壓后仍持續引流出氣體，加用高糖胸腔注入行胸膜粘連后愈合。傳統組6例復張不佳，加用負壓吸引，4例順利拔管，2例再經胸膜粘連仍無效，轉外科手術治療。兩組均無發生切口及胸腔感染，微創組拔管后傷口均快速愈合，且基本無疤痕殘留，傳統組均在胸壁殘留手術疤痕。

3 討論

自發性氣胸是呼吸內科的常見病，青年人群中常見，瘦高體型的男性好發，突發程度不等的呼吸困難，可出現呼吸衰竭，吸煙及存在慢性基礎性肺疾病是其常見病因，其中慢性阻塞性肺疾病、肺結核、支氣管哮喘較常見。胸腔閉式引流術是治療自發性氣胸的重要方法。文獻報道[2]，對于單純性氣胸中肺壓縮超過30%的患者推薦盡早行胸腔閉式引流術。對于不穩定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復發生的氣胸的患者，無論其氣胸氣體量的多少，都應盡早行胸腔閉式引流[3-5]。傳統胸腔閉式引流術創傷大、痛苦多、并發癥多，且內科醫生多不能獨立完成[6-9]。近20年來針對性的微創細管引流研究興起并日趨成熟，文獻報道的替代傳統硅膠管方案粗略統計有：一次性鼻導管、一次性吸痰管、一次性胃管、含氣囊尿管、一次性輸液器、一次性氣管插管、膀胱造瘺管、一次性單腔中心靜脈導管。英國胸科協會（BTS）和美國胸科醫師學會（ACCP）指南均不推薦對原發性氣胸患者使用大口徑的外科套管引流，推薦應用細管引流。現臨床常采用中心靜脈導管行閉式引流，證實其優于傳統多次胸腔抽氣法，建議將其作為治療氣胸的首選方法[10-14]。本次研究對我院呼吸內科3年余自發性氣胸患者病例資料回顧性研究發現，療效方面，兩組總有效率接近，比較差異無統計學意義（χ2=0.045，P＞0.05）。與文獻報道有效率略低，考慮與標準制定及手術者經驗有關。手術時間微創組少于傳統硅膠管組，差異具有統計學意義（P＜0.05），這與微創減少切開皮膚、分離胸壁及縫合等多出步驟耗費時間相關。除肺復張時間兩組無差異外，留管時間及住院時間微創組均較傳統組縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示微創在患者氣胸愈合的速度上有優勢，具體原因不排除患者因放置細管的痛苦少，而更能加強咳嗽、深呼吸等促肺持續復張，胸膜與肺破口充分接觸使之愈合加快可能；并發癥微創組疼痛比例少于傳統組，除堵管和皮下氣腫比例稍高外，總體微創組并發癥發生率少于傳統組，差異具有統計學意義（χ2=5.132，P＜0.05），且未發生復張性肺水腫及感染。

綜上所述，應用微創胸腔閉式引流治療自發性氣胸具有以下優勢：（1）操作簡單，容易掌握并單人獨立操作，用時短，便于緊急床邊急救，且不易出現復張性肺水腫；（2）患者痛苦小、體位要求不高，耐受性好，尤其體質衰弱的患者，甚至可坐位操作。（3）留管期間局部無疼痛較輕，有利于深呼吸及咳嗽，加快肺復張；（4）并發癥少。可間斷經導管抽氣，促進肺復張；（5）住院時間減少，醫療花費下降；（6）基本不留疤痕，胸膜粘連范圍小，不易導致氣胸復發。因此，我們認為微創行胸腔閉式引流治療自發性氣胸具有療效可靠、手術操作快捷簡單、創傷小、無殘留疤痕、并發癥少等優點。