rTMS結(jié)合鏡像療法治療腦卒中后偏癱的效果

施加林 魯俊玲

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，發(fā)生后容易引起肢體偏癱的后遺癥，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響，如何腦卒中后偏癱患者肢體功能恢復(fù)，提高其日常生活能力，是臨床重要研究課題[1]。腦卒中后偏癱患者的常規(guī)康復(fù)治療效果有限，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，目前rTMS、鏡像療法在腦卒中后偏癱治療中均取得了不錯(cuò)的效果，對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的提高有促進(jìn)作用，兩種療法作用機(jī)制不同，單獨(dú)使用同樣存在一定局限性，而目前臨床尚缺乏兩者聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道[2]。本研究將rTMS與鏡像療法結(jié)合應(yīng)用，并與常規(guī)康復(fù)治療的效果相比較，旨在探索腦卒中后偏癱患者更有效的康復(fù)治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年5月腦卒中偏癱患者90例進(jìn)行觀察，隨機(jī)分為兩組，各45例。對(duì)照組：男26例，女19例，年齡44～72歲，平局（59.24±7.63）歲；腦梗死27例，腦出血18例；偏癱位置：左側(cè)22例，右側(cè)23例。觀察組：男23例，女22例，年齡45～73歲，平均（58.49±9.16）歲；腦梗死29例，腦出血16例；偏癱位置：左側(cè)20例，右側(cè)25例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT或MRI確診，體征平穩(wěn)；（2）首次發(fā)病，伴有單側(cè)肢體偏癱；（3）具有配合能力；（4）對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腦病，例如腦外傷、腦炎等；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并原發(fā)骨病、肢體畸形等導(dǎo)致肢體功能障礙；（5）機(jī)體內(nèi)置入了起搏器等設(shè)備；（6）合并周圍神經(jīng)病變。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療：即采用進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)或主動(dòng)的肌肉拍打、叩擊、牽拉、擠壓等操作，促進(jìn)患側(cè)肌肉張力改善，加之起坐訓(xùn)練、平地步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，30 min/次，3次/d，每周康復(fù)治療3～5 d，持續(xù)進(jìn)行4周治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加rTMS結(jié)合鏡像療法：（1）rTMS：患者坐位下放松身體，采用經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司生產(chǎn)，CCY-1型）進(jìn)行治療，顱骨表明相切于磁刺激線圈，線圈直徑12.5 cm，選取刺激點(diǎn)并設(shè)定刺激頻率，刺激點(diǎn)位于健側(cè)頭顱頂部M1區(qū)，頻率1 Hz，強(qiáng)度80%RMT，20個(gè)脈沖為一個(gè)序列，每次進(jìn)行30個(gè)序列的治療。然后將線圈置于左額葉前部外側(cè)與治療部位頭皮相切，在同樣的強(qiáng)度、頻率下進(jìn)行刺激治療，治療5 s休息20 s為一個(gè)序列，每次進(jìn)行30個(gè)序列治療，每日治療2次，共治療4周。（2）鏡像療法：于患者與治療臺(tái)之間放置一面鏡子，大小60 cm×60 cm，將健側(cè)肢體和軀干位于鏡子前面，患側(cè)肢體位于后面，雙側(cè)肢體同時(shí)完成指定的相應(yīng)動(dòng)作，例如拿杯子、喝水等，患者對(duì)鏡子中健側(cè)肢體動(dòng)作進(jìn)行觀察，加之治療師語(yǔ)言暗示，讓患者想象患側(cè)肢體在完成健側(cè)肢體的動(dòng)作，30 min/次，3次/d，每周進(jìn)行3～5 d的治療，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別在治療前后對(duì)兩組患者CL、CMCT水平進(jìn)行檢測(cè)觀察。（2）采用FMA量表[3]評(píng)價(jià)兩組治療前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能，共50個(gè)項(xiàng)目，包括上肢33項(xiàng)（66分）、下肢17項(xiàng)（34分），滿分100分，得分越高說明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index）對(duì)兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，得分越高日常生活活動(dòng)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組CL及CMCT對(duì)比 （，ms）

表1 兩組CL及CMCT對(duì)比 （，ms）

組別 n CL CMCT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 26.73±5.41 20.63±2.56 11.43±2.27 7.52±1.36對(duì)照組 45 26.89±5.74 23.37±2.18 11.25±2.36 9.18±1.43 t值 - 0.136 5.466 0.369 5.643 P值 - 0.892 0.000 0.713 0.000

表2 兩組FMA評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組FMA評(píng)分對(duì)比（，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 45 22.57±6.86 52.68±9.75對(duì)照組 45 22.38±7.14 38.94±10.23 t值 - 0.129 6.522 P值 - 0.898 0.000

表3 兩組ADL評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 兩組ADL評(píng)分對(duì)比（，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 45 26.78±6.43 55.69±5.47對(duì)照組 45 26.35±6.91 41.83±4.96 t值 - 0.306 12.592 P值 - 0.761 0.000

2 結(jié)果

2.1 兩組CL及CMCT變化

兩組治療前的CL及CMCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后CL及CMCT優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組FMA評(píng)分變化

兩組治療前的FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組FMA評(píng)分均較對(duì)照組高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組ADL評(píng)分變化

治療前兩組ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組較對(duì)照組ADL評(píng)分更高（P＜0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后偏癱的康復(fù)治療一直受到臨床廣泛關(guān)注，常規(guī)康復(fù)治療雖能在一定程度上改善患者肌張力，恢復(fù)其部分日常生活自理能力，但整體效果還不夠理想，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和對(duì)腦卒中后偏癱患者康復(fù)治療研究的不斷深入，經(jīng)顱磁刺激和鏡像療法逐漸應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者治療中，并取得了較好的效果[5-6]。

rTMS治療能夠通過經(jīng)顱磁刺激儀重復(fù)、規(guī)律地刺激患者大腦相應(yīng)部位，在刺激技術(shù)下調(diào)節(jié)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，激活皮層下右側(cè)額葉皮質(zhì)神經(jīng)元突觸活動(dòng)和重塑，研究發(fā)現(xiàn)刺激產(chǎn)生的作用具有累積效應(yīng)，累積刺激的次數(shù)越多產(chǎn)生的作用也會(huì)越大，進(jìn)而有效提高肢體運(yùn)動(dòng)功能改善[7-8]。鏡像療法是一種想象性康復(fù)治療措施，其通過擺放鏡子讓患者觀察自己健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，想象患側(cè)肢體在運(yùn)動(dòng)，加之治療師的暗示，在反復(fù)動(dòng)作訓(xùn)練過程中提高大腦半球神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的激活程度，改善神經(jīng)纖維的重塑性，促進(jìn)修復(fù)[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn)鏡像治療能夠通過視覺反饋、幻覺刺激和虛擬現(xiàn)實(shí)來(lái)提高大腦皮層電活動(dòng)和興奮性，還可抑制患側(cè)肢體習(xí)得性廢用過程，提高患側(cè)肢體存在感，進(jìn)而促進(jìn)功能恢復(fù)[12-13]。

本研究將rTMS與鏡像療法聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者治療中，結(jié)果顯示觀察組治療后CL及CMCT優(yōu)于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分均較對(duì)照組高，ADL評(píng)分也高于對(duì)照組，說明rTMS聯(lián)合鏡像療法能提高腦卒中后偏癱患者CL、CMCT改善效果，有效恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)日常生活能力提高，究其原因在于兩種療法機(jī)制不同，rTMS主要通過刺激作用和重復(fù)刺激的累積效應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)元突觸活動(dòng)和突觸重塑，加快神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，而鏡像療法則通過視覺反饋的有效機(jī)制改善患者患側(cè)肢體功能，聯(lián)合兩種方法可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而提高治療效果。

綜合上述，rTMS結(jié)合鏡像療法可改善腦卒中后偏癱患者患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，提高肢體功能，也利于提高日常生活能力。