rTMS結合鏡像療法治療腦卒中后偏癱的效果

施加林 魯俊玲

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，發生后容易引起肢體偏癱的后遺癥，對患者生活造成嚴重影響，如何腦卒中后偏癱患者肢體功能恢復，提高其日常生活能力，是臨床重要研究課題[1]。腦卒中后偏癱患者的常規康復治療效果有限，近年來隨著醫療技術的快速發展，目前rTMS、鏡像療法在腦卒中后偏癱治療中均取得了不錯的效果，對患者肢體功能的恢復和日常生活活動能力的提高有促進作用，兩種療法作用機制不同，單獨使用同樣存在一定局限性，而目前臨床尚缺乏兩者聯合應用的相關報道[2]。本研究將rTMS與鏡像療法結合應用，并與常規康復治療的效果相比較，旨在探索腦卒中后偏癱患者更有效的康復治療方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年5月腦卒中偏癱患者90例進行觀察，隨機分為兩組，各45例。對照組：男26例，女19例，年齡44～72歲，平局（59.24±7.63）歲；腦梗死27例，腦出血18例；偏癱位置：左側22例，右側23例。觀察組：男23例，女22例，年齡45～73歲，平均（58.49±9.16）歲；腦梗死29例，腦出血16例；偏癱位置：左側20例，右側25例。研究經醫院倫理委員會批準，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標準：（1）經顱腦CT或MRI確診，體征平穩；（2）首次發病，伴有單側肢體偏癱；（3）具有配合能力；（4）對研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并其他腦病，例如腦外傷、腦炎等；（2）合并嚴重心、肝、腎等臟器器質性病變；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并原發骨病、肢體畸形等導致肢體功能障礙；（5）機體內置入了起搏器等設備；（6）合并周圍神經病變。

1.2 方法

對照組接受常規康復治療：即采用進行康復訓練，包括被動或主動的肌肉拍打、叩擊、牽拉、擠壓等操作，促進患側肌肉張力改善，加之起坐訓練、平地步行訓練、日常生活活動能力訓練，促進肢體功能恢復，30 min/次，3次/d，每周康復治療3～5 d，持續進行4周治療。觀察組在對照組基礎上加rTMS結合鏡像療法：（1）rTMS：患者坐位下放松身體，采用經顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司生產，CCY-1型）進行治療，顱骨表明相切于磁刺激線圈，線圈直徑12.5 cm，選取刺激點并設定刺激頻率，刺激點位于健側頭顱頂部M1區，頻率1 Hz，強度80%RMT，20個脈沖為一個序列，每次進行30個序列的治療。然后將線圈置于左額葉前部外側與治療部位頭皮相切，在同樣的強度、頻率下進行刺激治療，治療5 s休息20 s為一個序列，每次進行30個序列治療，每日治療2次，共治療4周。（2）鏡像療法：于患者與治療臺之間放置一面鏡子，大小60 cm×60 cm，將健側肢體和軀干位于鏡子前面，患側肢體位于后面，雙側肢體同時完成指定的相應動作，例如拿杯子、喝水等，患者對鏡子中健側肢體動作進行觀察，加之治療師語言暗示，讓患者想象患側肢體在完成健側肢體的動作，30 min/次，3次/d，每周進行3～5 d的治療，持續4周。

1.3 觀察指標

（1）分別在治療前后對兩組患者CL、CMCT水平進行檢測觀察。（2）采用FMA量表[3]評價兩組治療前后上下肢運動功能，共50個項目，包括上肢33項（66分）、下肢17項（34分），滿分100分，得分越高說明肢體運動功能越好。（3）采用改良Barthel指數（modified barthel index）對兩組治療前后日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）[4]進行評價，滿分100分，得分越高日常生活活動能力越好。

1.4 統計學方法

表1 兩組CL及CMCT對比 （，ms）

表1 兩組CL及CMCT對比 （，ms）

組別 n CL CMCT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 26.73±5.41 20.63±2.56 11.43±2.27 7.52±1.36對照組 45 26.89±5.74 23.37±2.18 11.25±2.36 9.18±1.43 t值 - 0.136 5.466 0.369 5.643 P值 - 0.892 0.000 0.713 0.000

表2 兩組FMA評分對比（，分）

表2 兩組FMA評分對比（，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 45 22.57±6.86 52.68±9.75對照組 45 22.38±7.14 38.94±10.23 t值 - 0.129 6.522 P值 - 0.898 0.000

表3 兩組ADL評分對比（，分）

表3 兩組ADL評分對比（，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 45 26.78±6.43 55.69±5.47對照組 45 26.35±6.91 41.83±4.96 t值 - 0.306 12.592 P值 - 0.761 0.000

2 結果

2.1 兩組CL及CMCT變化

兩組治療前的CL及CMCT差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療后CL及CMCT優于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組FMA評分變化

兩組治療前的FMA評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組FMA評分均較對照組高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組ADL評分變化

治療前兩組ADL評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組較對照組ADL評分更高（P＜0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后偏癱的康復治療一直受到臨床廣泛關注，常規康復治療雖能在一定程度上改善患者肌張力，恢復其部分日常生活自理能力，但整體效果還不夠理想，隨著醫療技術的快速發展和對腦卒中后偏癱患者康復治療研究的不斷深入，經顱磁刺激和鏡像療法逐漸應用于腦卒中后偏癱患者治療中，并取得了較好的效果[5-6]。

rTMS治療能夠通過經顱磁刺激儀重復、規律地刺激患者大腦相應部位，在刺激技術下調節大腦半球運動皮質興奮性，激活皮層下右側額葉皮質神經元突觸活動和重塑，研究發現刺激產生的作用具有累積效應，累積刺激的次數越多產生的作用也會越大，進而有效提高肢體運動功能改善[7-8]。鏡像療法是一種想象性康復治療措施，其通過擺放鏡子讓患者觀察自己健側肢體的運動，想象患側肢體在運動，加之治療師的暗示，在反復動作訓練過程中提高大腦半球神經網絡的激活程度，改善神經纖維的重塑性，促進修復[9-11]。有研究發現鏡像治療能夠通過視覺反饋、幻覺刺激和虛擬現實來提高大腦皮層電活動和興奮性，還可抑制患側肢體習得性廢用過程，提高患側肢體存在感，進而促進功能恢復[12-13]。

本研究將rTMS與鏡像療法聯合應用于腦卒中后偏癱患者治療中，結果顯示觀察組治療后CL及CMCT優于對照組，FMA評分均較對照組高，ADL評分也高于對照組，說明rTMS聯合鏡像療法能提高腦卒中后偏癱患者CL、CMCT改善效果，有效恢復肢體運動功能，促進日常生活能力提高，究其原因在于兩種療法機制不同，rTMS主要通過刺激作用和重復刺激的累積效應，促進神經元突觸活動和突觸重塑，加快神經傳導功能恢復，而鏡像療法則通過視覺反饋的有效機制改善患者患側肢體功能，聯合兩種方法可發揮協同作用，進而提高治療效果。

綜合上述，rTMS結合鏡像療法可改善腦卒中后偏癱患者患側大腦皮質興奮性，提高肢體功能，也利于提高日常生活能力。