不同劑量置換液連續性血液凈化治療小兒爆發性心肌炎的臨床療效觀察

王群 陳龍泉 莊雪娥 王劍平

爆發性心肌炎作為臨床兒童常見嚴重性心血管疾病之一，主要是由于病毒（如腸道病毒、巨細胞病毒、腺病毒、細小病毒等）感染導致心肌細胞受損所引起[1-2]。本病具有發病急驟、病情進展迅速等特點，可于短時間內并發心律失常、心衰及休克等嚴重情況，甚至可能導致患兒死亡[3]。血液凈化技術屬于臨床急診搶救室常用治療方法，被廣泛應用于兒童重癥疾病（如多器官功能衰竭、小兒呼吸窘迫等）中，效果良好[4]。但是臨床學者對于血液凈化技術中置換液劑量的選擇仍存在一定爭議。故本文將高劑量置換液連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）實施于我院爆發性心肌炎患兒中，深入探討其應用價值，闡述如下。

1 資料與方案

1.1 基線資料

本院于2016年1月—2019年1月納入50例爆發性心肌炎患兒作為觀察對象開展研究。患兒家屬均知曉認可本次研究并簽署《知情同意書》；本次試驗經過我院倫理委員會批準。根據住院號尾數單雙號隨機分為2組（n=25），其中研究1組男女比例為15 : 10，年齡區間5個月～11歲，均值為（5.56±0.73）歲，患兒體質量均值（13.56±3.12）kg，發病時間為9 h～5 d，均值（2.46±0.78）d；研究2組男女比例為14 :11，年齡區間6個月～10歲，均值為（5.41±0.75）歲，患兒體質量均值（13.48±3.25）kg，發病時間為10 h～6 d，均值（2.49±0.76）d，以上基線資料差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方案

兩組患兒均實施基礎治療（心臟支持、呼吸機輔助通氣、大劑量應用血管活性藥物），同時采用血液濾過機與配套濾過器（生產公司：德國費森尤斯）進行CBP。經在患兒右側股靜脈置入留置針使得體外循環成功建立，治療開始前先采取抗凝措施（即注入30 U/kg劑量低分子肝素鈉）給予抗凝，并使用凝血時間測定儀進行測定，當凝血時間顯示為160 s以上時即可實施濾過操作，再以10 U/（kg·h）劑量注入肝素鈉并控制凝血時間處于180～200 s之間。初步設置血流速度在20 mL/min，隨后逐步調節至200 mL/min，其中研究1組置換液置換速度設置成20～35 mL/（kg·h），研究2組置換液置換速度設置成45～60 mL/（kg·h），濾器及管路及時更換（1次/24 h），置換液內離子情況以患兒實際血清變化情況為依據進行調整。兩組治療均實施12 h/次，1次/d，連續治療3 d；操作全程密切監測患兒血氣狀況、胸片、心肌酶譜及心肌損傷標志物等指標，對CBP治療情況進行綜合評估，待患兒心臟功能恢復至正常狀態時終止CBP治療。

1.3 觀察指標

（1）患兒急性臨床癥狀（咳嗽、氣促、呼吸困難等）消失，心電圖檢查提示射血分數以及快速、緩慢充盈期血流速度均恢復正常為顯效；急性臨床癥狀顯著緩解，各項心功能指標趨于正常為有效；未達上述標準為無效；（顯效例數+有效例數）/總例數×100%=總有效率[5]。（2）兩組生命體征：包括心率（heart rate，HR）和呼吸（respire，R）；射血分數[6]。（3）兩組治療前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Mb）及血清中肌鈣蛋白I（cTn I）水平[7]。（4）不良反應發生情況。

1.4 數據處理

2 結果

2.1 兩組療效

研究1組治療總有效率（92.00%）與研究2組（96.00%）相比，差異不具有統計學意義（P＞0.05），如表1所示。

2.2 生命體征及射血分數

經過治療，研究2組患兒HR、R及射血分數均優于研究1組（P＜0.05），如表2所示。

2.3 兩組CK-MB、Mb及cTn I水平

研究2組患兒治療后CK-MB、Mb及cTn I水平顯著低于研究1組（P＜0.05），如表3所示。

2.4 不良反應發生情況

研究1組發生低體溫2例，研究2組發生8例，不良反應發生率為8.00%、32.00%，組間對比差異具有統計學意義（χ2=4.500，P＜0.05）。

3 討論

爆發性心肌炎病情進展三個階段：（1）機體感染病毒后使得心肌細胞中氧自由基數量增加，直接損傷心肌細胞，造成細胞發生溶解或壞死；（2）細胞發生壞死會將自身抗原向血液內進行釋放，導致機體出現免疫應答，當感染情況呈現嚴重程度是血液中抗原含量超標，致使免疫失衡，引發心肌損傷；（3）患兒心肌嚴重受損后逐漸發生纖維化，最終并發心力衰竭，對患兒生命安全構成威脅[8]。既往實施的藥物綜合使用（包括抗病毒、抗感染、免疫抑制、抗心律失常及抗心力衰竭等藥物）與臨時起搏器安裝（必要情況下）治療方案，但是臨床患兒仍然具有較高的死亡發生率[9]。近年來，隨著醫療技術不斷更新與精進，各種新型技術（如左心室輔助裝置、CBP、體外膜肺氧合等）在爆發性心肌炎治療中廣泛應用，其中兒童進行左心室輔助裝置治療時操作會受到限制，通常針對小兒爆發性心肌炎不推薦使用；而體外膜肺氧合對操作人員技術水平要求較高，且治療費用較高因此目前臨床尚未推廣[10-11]。

表1 兩組療效對比

表2 兩組生命體征及射血分數對比 （）

表2 兩組生命體征及射血分數對比 （）

組別 例數 HR（次/min） R（次/min） 射血分數（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究 1組 25 135.10±9.14 90.15±8.34 57.46±4.19 32.51±2.20 36.98±2.97 57.26±4.18研究 2組 25 134.96±9.28 84.23±7.12 57.69±4.27 28.27±1.95 37.15±3.02 64.82±5.29 t值 - 0.054 2.699 0.192 7.211 0.201 5.607 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組CK-MB、Mb及cTn I水平對比值 （）

表3 兩組CK-MB、Mb及cTn I水平對比值 （）

組別 例數 CK-MB（μg/L） Mb（μg/L） cTn I（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究 1 組 25 59.42±4.85 29.38±3.21 70.16±6.25 19.51±1.20 7.23±1.94 1.09±0.24研究 2 組 25 60.14±4.59 22.07±3.14 69.83±5.93 13.27±2.36 7.45±1.87 0.63±0.10 t值 - 0.539 8.140 0.192 11.784 0.408 8.846 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

CBP技術主要是通過將患者體內血液引至體外再借助血液凈化裝置將血液中多余水分及代謝廢物去除以達到改善人體內環境的目的[12]。其可以將血液中心肌抑制因子、炎性介質等進行連續性充分清除，同時在不對整體血液滲透壓造成影響前提下促進血液狀況改善，有利于血流動力學穩定，從而提高患兒生命質量。本研究中，研究2組患兒CK-MB、Mb及cTn I水平，心率、呼吸及射血分數相比研究1組均更優（P＜0.05），進一步證實可以高劑量置換液運用于爆發性心肌炎患兒CBP治療中能夠發揮積極作用。但是對比不良反應發現研究2組患兒發生低體溫情況顯著多于研究1組（P＜0.05），說明高劑量安全性相對較低。可能與高劑量置換液會將患兒血液進行大比例稀釋，血液循環容易波動，而年齡較小患兒耐受程度較差。臨床可借助將加溫裝置安置與血液凈化管道通路處，對CBP途中血液狀況進行改善。

綜上所述，針對爆發性心肌炎患兒選擇CBP進行治療效果良好，置換液高劑量與常規劑量相比，患兒生命體征更為平穩，心功能良好，但是兩種劑量整體療效相近，同時高劑量置換液還有增加不良反應發生風險，因此臨床在選擇CBP置換液劑量時應當結合患兒實際狀況進行確定。