高危出血患者血液凈化治療中枸櫞酸鈉的使用價(jià)值

吳冰 戴曉霞 王敏 肖揚(yáng) 徐丹 裴慧

目前血液透析是臨床治療急/慢性腎衰患者的主要手段之一，該方法可通過(guò)對(duì)流與彌散的方式進(jìn)行物質(zhì)交換，從而達(dá)到清除患者體內(nèi)代謝廢物、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡的目的[1]。目前，該技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床中各種重癥疾病的治療，例如：重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、膿毒癥等[2-3]。當(dāng)血液流經(jīng)體外時(shí)無(wú)法避免的與管路接觸，常會(huì)致使凝血系統(tǒng)激活，短時(shí)間內(nèi)形成血栓最終導(dǎo)致治療無(wú)法完整進(jìn)行，因此，有效的抗凝手段是治療能夠繼續(xù)進(jìn)行的前提。以往臨床中常采用體外肝素抗凝，但諸多研究表明，使用該方法抗凝患者出血并發(fā)癥率高達(dá)10%～30%，尤其對(duì)高危出血患者更為危險(xiǎn)[4-5]。枸櫞酸鈉是近年來(lái)出現(xiàn)的新型抗凝方法，效果與肝素相似，已被諸多臨床試驗(yàn)證明其安全性及可靠性。本次研究主要探討枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者血液凈化治療中的使用價(jià)值，為臨床提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年6月間我院收治的需行連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）的高危出血患者共62例，將其以隨機(jī)數(shù)字表法的分組形式均分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組31例。試驗(yàn)組：男17例，女14例，年齡39～61歲，平均（51.83±3.29）歲；對(duì)照組：男18例，女13例，年齡39～64歲，平均（51.93±4.42）歲。兩組患者于性別、年齡等一般資料方面對(duì)比無(wú)明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意進(jìn)行本次研究。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Swartz評(píng)估方法[6]中極高危及高危患者；無(wú)精神疾病伴發(fā)，依從性良好者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝功能異常、活動(dòng)性出血、低氧血癥或休克患者；伴發(fā)精神疾病，依從性較差者。

1.3 方法

給予兩組患者相同CBP方式治療。時(shí)間為12 h，血流量180～220 mL/min，置換液流量55 mL/（kg·h）。兩組患者均采用再現(xiàn)生產(chǎn)置換液方式，統(tǒng)一進(jìn)行稀釋。試驗(yàn)組患者使用枸櫞酸鈉（四川南格爾生物科技有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058912，規(guī)格：200 mL）進(jìn)行治療，動(dòng)脈輸入（200～220 mL/h），并根據(jù)情況調(diào)整速度及血流量。使用葡萄糖酸鈣靜脈注入，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整游離鈣離子濃度。對(duì)照組患者于充分進(jìn)行閉路循環(huán)后，由動(dòng)脈端注入低分子肝素鈉（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL）。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者治療前后血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，濾器凝血總發(fā)生率、靜脈壺凝血總發(fā)生率及并發(fā)癥出現(xiàn)情況等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用（）表示計(jì)量資料，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)對(duì)比，采用（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，記P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Scr及BUN指標(biāo)對(duì)比

試驗(yàn)組患者治療后Scr及BUN明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1。

2.2 兩組患者凝血出現(xiàn)情況對(duì)比

試驗(yàn)組患者濾器凝血及靜脈壺凝血總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。如表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對(duì)比

試驗(yàn)組并發(fā)癥出現(xiàn)情況少于對(duì)照組患者，差異顯著（P＜0.05）。如表3。

3 討論

CBP是臨床治療危重患者的重要方法之一。高危出血患者一般多為近期發(fā)生手術(shù)、創(chuàng)傷、活動(dòng)性出血、血小板減少等引起[7]。在治療過(guò)程中，該類(lèi)型患者病情較常規(guī)患者更為復(fù)雜，治療難度更大。有效的抗凝手段是行CBP治療危重癥患者的前提，可極大程度改善患者預(yù)后[8]。以往臨床中常使用低分子肝素鈉對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行抗凝治療，但該抗凝方式明顯增加了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，給臨床治療帶來(lái)了麻煩，尤其高危出血患者，無(wú)法使用該方法進(jìn)行抗凝。枸櫞酸鈉是近年來(lái)出現(xiàn)的新型抗凝手段，目前已逐漸應(yīng)用于臨床中[9]。

表1 兩組患者治療前后Scr及BUN對(duì)比 （）

表1 兩組患者治療前后Scr及BUN對(duì)比 （）

注：與本組治療前Scr、BUN對(duì)比*（試驗(yàn)組t=32.902，22.103；對(duì)照組t=16.065，4.817）P＜0.05；與對(duì)照組治療后Scr、BUN對(duì)比#（t=8.600，11.837）P＜0.05

分組 例數(shù) 時(shí)間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）試驗(yàn)組 31 治療前 523.2±49.2 38.2±4.1治療后 170.8±33.7*# 14.9±4.2*#對(duì)照組 31 治療前 501.8±66.2 34.3±5.1治療后 263.3±49.5* 28.3±4.7*

表2 兩組患者凝血出現(xiàn)情況對(duì)比

表3 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對(duì)比

枸櫞酸鈉又名檸檬酸，該藥物通過(guò)螯合血液中的鈣離子從而達(dá)到抗凝的效果。使用枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝時(shí)，由動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉，通過(guò)在體外螯合患者血液中的鈣離子，阻斷內(nèi)/外源性凝血途徑，從而達(dá)到抗凝的效果[10]。同時(shí)，在使用枸櫞酸鈉對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)，還需在血液凈化的靜脈端輸入與螯合量相等的鈣離子，以維持患者體內(nèi)鈣離子正常水平，從而發(fā)揮正常的凝血功能，而且枸櫞酸根會(huì)在體內(nèi)迅速代謝為碳酸氫根，幾乎不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響[11]。

本次研究當(dāng)中，試驗(yàn)組患者治療后血肌酐及尿素氮指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，該結(jié)果表明，枸櫞酸鈉聯(lián)合CBP治療高危出血患者療效明顯，可達(dá)到預(yù)期目的。同時(shí)本次研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者濾器凝血及靜脈壺凝血總發(fā)生率低于對(duì)照組，并發(fā)癥產(chǎn)生情況也明顯少于對(duì)照組患者，該結(jié)果提示，使用枸櫞酸鈉聯(lián)合CBP治療高危出血患者較常規(guī)體外肝素鈉抗凝更為安全、可靠，為臨床治療高危出血患者提供了新的思路，該結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道吻合[12]。

綜上所述，使用局部枸櫞酸鈉抗凝聯(lián)合CBP可有效提高高危出血患者血液凈化效果，減少并發(fā)癥產(chǎn)生，值得于臨床中進(jìn)一步推廣使用。