肺泡灌洗聯合局部用藥治療RMPP效果分析

耿建梅 朱柏輝 田齊 謝貴會 王艷 梁龍濤

肺炎支原體肺炎是一種常見的呼吸道系統疾病，多發于兒童，主要是由支原體感染所導致，患兒發病時的臨床癥狀主要表現為發熱、頭痛、咳嗽、肺部啰音等，如果治療不及時，還可能引發急性哮喘，嚴重影響患兒的身體健康，甚至會危及患兒的生命安全。大多數患兒在經過規范的治療之后癥狀明顯好轉，但仍有少量的患兒病情控制不佳，甚至出現加重的情況，則屬于難治性支原體肺炎[1-2]，難治性支原體肺炎RMPP因其難以治療與控制以及較高的致死率，受到臨床專家與學者的廣泛關注。近年來，纖維支氣管鏡在兒科的應用不斷普及，且在呼吸道疾病患兒的治療中取得良好成效[3]。筆者通過查閱相關文獻并結合自身醫學實踐基礎認為，可以嘗試將肺泡灌洗技術應用于難治性支原體肺炎的臨床治療中。本研究探討纖維支氣管鏡下肺泡灌洗加局部用藥治療難治性支原體肺炎患兒的臨床治療效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年10月—2019年2月收治的難治性支原體肺炎患者220例做為研究對象，采用隨機數字表法分組為觀察組120例，對照組100例。對照組在常規抗感染治療基礎上行生理鹽水支氣管肺泡灌洗術治療，同意實施電子纖維支氣管鏡灌洗聯合局部注入藥物治療患兒120例作為觀察組，年齡183 d～15歲，平均年齡（5.67±0.86）歲，男性75例（62.50%），女性45例（37.50%）；另抽選本院同期收治，同意實施電子纖維支氣管鏡灌洗但不同意聯合局部注入藥物治療患兒100例作為對照組，年齡196 d～15歲，平均年齡（5.83±0.94）歲，男性54例（54.00%），女性46例（46.00%）；兩組患兒均在入院開展實驗室血生化檢驗，實驗室監測相關指標（血清LDH、ESR、CRP、PCT），結合CT、X線胸片對患兒的肺部進行觀察，患兒的肺部呈片狀或斑塊狀陰影，密度呈現異常增加。

病例納入標準[4]：符合MPP診斷標準，（1）血PCR MPRNA 檢測呈陽性，冷凝集素滴度超過1:160；（2）血清特異性支原體抗體陽性；（3）具備電子支氣管鏡灌洗介入指征者；（4）患兒家屬對此次研究目的知情，監護人同意參與此次研究知情并簽訂同意書。

病例排除標準[4]：（1）已排除合并嚴重肺功能障礙者；（2）年齡超過16歲以上者；（3）對本次研究不同意者。

本研究獲得棗莊市婦幼保健院理論委員會批準（2018-IRB-043）。

1.2 方法

兩組均組予以常規治療：予以退熱、止咳、祛痰等一系列對癥支持治療[5]，抗感染采用注射用阿奇霉素10 mg/kg/d靜滴[6]（山東羅欣藥業股份有限公司，國藥準字 H20065406，0.125 mg/支），療程為先用5 d，停3 d，為1個療程，共應用2～3個療程，同時給予二代或三代頭孢類抗生素，對發熱時間超過1 周者給予甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV；國藥準字 H20080284，規格：2 mg×30 s）2 mg/（kg·d），療程3～7 d。

觀察組在常規治療基礎上行電子纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合氨溴索（商品名沐舒坦，Boehringer Ingelheim Espana，S.A生產，國藥準字H20030305，規格：2 mL/15 mg）與布地奈德（阿斯利康公司，國藥準字H20140475，規格：2 mL/1 mg）注藥治療：指導患兒在進行FB操作前的6 h內禁食禁水，將患兒鼻腔內的分泌物清除，用0.1～0.3 mg/kg咪達唑侖（批準文號：國藥準字H10980025；生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：1 mL：5 mg，最大劑量不超過10 mg）進行鎮靜處理，并在肺泡灌洗操作前的15 min給予患者的局部鼻腔以及咽喉進行麻醉處理，即驅動霧化吸入5～10 min 2%利多卡因（生產企業：上海朝暉藥業有限公司；批準文號：國藥準字H31021071；規格：20 mL:0.4 g；）與復方異丙托溴銨氧（生產企業：法國Laboratoire Unither；批準文號：注冊證號H20120544；規格：2.5 mL×10支），并適度給予2%利多卡因維持輔助鼻腔、咽喉局部噴霧表面麻醉。術中采用利多卡因“邊麻邊進”對支氣管黏膜表面麻醉，同時予2 L/min鼻導管左側鼻孔持續氧氣吸氧，時刻觀測患兒的生命體征，在操作的過程中如果出現鼻黏膜出血的情況，可給予患兒注入1 mL 1：10 000腎上腺素（生產企業：山西振東泰盛制藥有限公司；批準文號：國藥準字H14020817；規格：2.5 mL×10支）局部止血；根據患兒年齡選用Olympus BF-XP260F的復合電子支氣管鏡和 Olympus BFP260F型號電子支氣管鏡，注意在進行手術前對鏡頭進行侵泡，使用弄固定為2%戊二醛浸泡30 min以上，隨后使用生理鹽水進行清潔；電子支氣管鏡前段約5 cm外涂抹丁卡因膠漿，經由鼻道至咽喉推至氣道，細致探查患兒氣管隆突、各葉區域及參考胸部CT明確其病變的具體部進行探查。先取3～5 mL灌洗液進行送檢，再通過電子纖維支氣管鏡使用37 ℃生理鹽水100 mL加入氨溴索90 mg灌洗病變葉段，對于體質量在20 kg以下的患兒，灌洗量1 mL/kg；對于體質量在20 kg以上的患兒，灌洗量20 mL，在負壓13.3～20.0 kPa條件下吸引回收灌洗液，反復操作4～5次，灌洗完成后經電子支氣管鏡將1～2 mg布地奈德混懸液注入感染部位，對照組在常規治療基礎上，通過電子纖維支氣管鏡使用37 ℃生理鹽水灌洗病變葉段，對于體質量在20 kg以下的患兒，灌洗量1 mL/kg；對于體質量在20 kg以上的患兒，灌洗量20 mL，在負壓13.3～20.0 kPa條件下吸引回收灌洗液，反復操作4～5次，增加住院期間視病情行電子纖維支氣管鏡下肺泡灌洗2～3次。2組治療后7 d行胸部X線檢查或1月后復查胸部CT，以評估患兒治療情況。

表1 兩組炎癥指標比較（）

表1 兩組炎癥指標比較（）

組別 例數 CRP（mg/L） ESR（mm/h） LDH（IU/L） PCT（ng/mL）對照組 100 48.98±12.55 36.45±7.39 353.52±45.39 0.67±0.21觀察組 120 40.48±13.09 35.44±8.04 360.49±48.46 0.66±0.20 t值 - 4.886 0.962 1.093 0.361 P 值 - 0.000 0.337 0.276 0.718

表2 臨床指標消失時間比較（d，）

表2 臨床指標消失時間比較（d，）

分組 例數 咳嗽 發熱消失 肺部啰音對照組 100 8.44±0.88 5.17±0.59 9.16±1.12觀察組 120 6.32±0.76 3.46±0.61 6.08±1.23 t值 - 19.172 21.014 19.256 P值 - 0.000 0.000 0.000

1.3 指標觀察

觀察兩組患兒實驗室炎性指標（血清LDH、CRP、PCT、ESR）、咳嗽、發熱等臨床癥狀的消散時間，記錄患兒肺部啰音消散時間。

1.4 統計學方法

應用SPPS 20.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥相關指標比較

觀察組患兒CRP水平與對照組比較差異顯著，P＜0.05；兩組患兒LDH、PCT、ESR水平差異不顯著，P＞0.05。見表1。

2.2 臨床指標消失時間比較

治療結束后，觀察組患兒肺部啰音消失時間（6.08±1.23）d、發熱消失時間（3.46±0.61）d以及咳嗽消失時間（6.32±0.76）d明顯短于對照組患兒肺部啰音消失時間（9.16±1.12）d、發熱消失時間（5.17±0.59）d以及咳嗽消失時間（8.44±0.88）d，P＜0.05，如表2所示。

3 討論

支原體屬于介于病毒與細菌之間的病原微生物，以呼吸道為傳播途徑[7]。肺炎支原體肺炎的發生多與肺炎支原體感染有關，肺炎支原體感染導致患兒的肺部發生急性炎癥病變[8-9]。與肺炎支原體肺炎相比，難治性支原體肺炎具有病情危重、進展快、預后差等特點，可在短時間內累及大面積肺部組織，出現胸腔積液、氣胸、肺膿腫等，甚至引發肺不張、閉塞性支氣管炎、全身炎癥反應等嚴重后果[10]。

目前，臨床上多采用大環內酯類抗菌藥物對肺炎支原體肺炎患兒進行治療，阿奇霉素屬于第二代大環內酯類抗菌藥物，具有較強的支原體抑制能力，且其半衰期更長，可在組織中快速達到較高的濃度，起到良好的治療效果，但由于細菌耐藥性的增加，使阿奇霉素的治療效果受到影響[11]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組治療有效率更高，咳嗽消失時間、體溫恢復時間、肺部啰音消失時間更短，表明纖維支氣管鏡下肺泡灌洗加局部用藥治療難治性支原體肺炎患兒的臨床療效顯著。分析其原因在于纖維支氣管鏡是目前治療難治性支原體肺炎患兒的主要方法，在肺部及支氣管病變患兒的治療中具有操作簡單、耐受性好、減少并發癥、良好的安全性等優點。其治療過程主要通過對支氣管肺泡進行灌洗，可以直達病變局部，有效將痰栓清理，將呼吸道/肺泡中滯留物質清除，減輕氣道阻塞，加快炎癥吸收，促進病灶愈合，改善患兒呼吸功能[12]，氨溴索可幫助痰液稀釋，促進痰液排出，還可減少炎癥介質釋放，進而降低炎癥反應，緩解氣道平滑肌痙攣，改善患兒的呼吸道癥狀；布地奈德屬于糖皮質激素，具有起效快、抗炎效果好、作用持久等優勢，其可有效減少炎癥介質的產生及釋放，減輕氣道高反應，可以顯著改善患兒呼吸道癥狀[13]。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗氨溴索聯合局部注藥治療難治性肺炎支原體肺炎效果顯著，能顯著改善患者臨床癥狀，改善炎性反應水平。