不同麻醉方式在老年下肢手術中麻醉效果及對術后轉歸的影響

李蓮娣 苗慧 岳文江 趙艷晶 郭玲 于廣浩

隨著老齡化社會的到來，患有各種重要器官合并癥的老年患者日益增多。而隨著社會發展，患者對手術的要求也越來越高，不僅要求術中安全舒適，還要求術后鎮痛完善及早日進行功能鍛煉，這對臨床麻醉提出了更高的要求。近年來，神經刺激器定位下的腰叢-坐骨神經阻滯在臨床上得到了越來越廣泛的應用。該麻醉方式具有操作簡單、效果良好且對機體生理功能影響小、血流動力學穩定且無尿潴留等優點，特別適用于高齡、全身情況差、脊柱病變或硬膜外麻醉禁忌或穿刺困難者。現回顧性分析我院在腰叢-坐骨神經麻醉、腰硬聯合麻醉和全身麻醉下行下肢手術的伴有重要器官合并癥的病例，比較三種麻醉方式的麻醉效果及安全性、對圍術期血流動力學的影響，及相關并發癥。

1 一般資料與方法

1.1 病例選擇

2018年1月—2019年9月間，收集合并有重要器官疾病的行下肢手術的老年患者，ASA III級或以上，年齡≥65歲，共218例，所有患者術前綜合評估均符合中華醫學會制定的 ICU 收治標準。根據患者的麻醉方式，根據麻醉方式分為組1[腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，75例，男37例，女38例，年齡65～74歲，平均（70.17±2.18）歲,ASA評級Ⅲ級56例，Ⅳ級19例，合并肝功減低50例，心功減低25例]、組2[腰硬聯合麻醉，70例，男37例，女33例,年齡65～75歲，平均（70.24±2.55）歲,ASA評級Ⅲ級50例，Ⅳ級20例，合并肝功減低44例，心功減低26例]和組3[全身麻醉73例，男36例，女37例,年齡65～75歲，平均（70.38±2.41）歲,ASA評級Ⅲ級50例，Ⅳ級23例，合并肝功減低51例，心功減低22例]，三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

得到本院倫理委員會同意并簽署知情同意書后，根據完成手術的麻醉方式分為三組。腰叢-坐骨神經阻滯組：標記腰叢及坐骨神經阻滯的皮膚進針點并對穿刺點周圍皮膚進行消毒鋪巾。用1%利多卡因做局麻皮丘，并在穿刺通路進行局部麻醉。在告知患者麻醉操作過程中可能引起下肢肌肉收縮的不適后，應用德國貝朗HNS-12神經刺激儀及21 G絕緣針（100 mm）進行神經阻滯。起始刺激電流為1.0 mA，頻率為2 Hz，脈沖時間為0.1 ms。當出現效應肌肉收縮時，表明刺激針頭已接近該神經，逐漸減小電流至0.4 mA時若反應仍存留且回抽無血后注入局麻藥。用藥量：腰叢阻滯0.5%羅哌卡因（含0.05%地塞米松以延長作用時長）30 mL，坐骨神經阻滯20 mL。腰硬聯合麻醉：患者側臥位，于L2-3或L3-4間隙進行穿刺。確定間隙消毒鋪巾后，在上下棘突之間做皮丘麻醉并沿穿刺通路做局部麻醉。應用BD硬膜外穿刺套裝的硬膜外穿刺針進行穿刺，當穿刺針穿過黃韌帶并出現突破感且空氣注射無阻力時，置入腰麻針。腦脊液回流充盈針尾且回抽有腦脊液流出后，注入等比重0.4%羅哌卡因2.5 mL，然后置入硬膜外管并固定。全身麻醉組：應用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg、芬太尼3 ～ 4 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg進行全麻誘導。肌松完善后置入喉罩或行氣管插管，成功后行機控通氣并根據氣道壓力和呼末CO2濃度調整潮氣量和呼吸頻率。微量泵持續泵注瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚 2 ～ 4 mg/（kg·h）維持麻醉。術中根據血流動力學變化調節泵注速度并根據術中情況間斷追加羅庫溴銨。

1.3 觀察指標

圍術期血流動力學變化、術后ICU入住率、治療滿意度及并發癥。治療滿意度采用科室自制調查問卷，評價內容包括治療和護理等兩大項，共計10個小項評價內容，總分100分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件，計數資料用χ2檢驗，用（n，%）表示。計量資料用（）表示，采用t檢驗和方差分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期血流動力學改變

三組麻醉前基礎平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）分別為（108.02±10.21）mmHg、（108.53±9.91）mmHg和（106.82±9.43）mmHg，三組比較差異無統計學意義（F=2.019，P=0.091）。麻醉完成時，組1MAP為（103.84±10.31） mmHg，高于組2（83.11±7.92）mmHg（t= 13.508，P=0.000）和組3（82.54±7.82）mmHg （t=14.132，P=0.000）。

2.2 ICU入住率比較

組1、2、3 ICU入住率分別為24.00% （18/75），34.29%（24/70），62.00%（45/73），三組間差異有統計學意義（χ2=23.218，P=0.000）。組間兩兩比較表示，組3分別與組1、組2間的差異具有統計學意義（χ1,32= 11.309，P=0.001 ）、（χ2,32= 10.711，P=0.001）3組分別與1組、2組組間比較均具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 治療滿意度比較

組1治療滿意度評分為（95.63±4.77）分，組2為（92.76±7.83）分，組3為（89.27±6.22）分，三組比較差異有統計學意義（F=20.627，P=0.000），組間（t1,2=2.685,P=0.008）、（t1,3=6.552，P=0.000）、（t2,3=2.958，P=0.004）兩兩比較三組間均具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 并發癥比較

三組并發癥比較詳見表1，三組間差異有統計學意義（P＜0.05）。組1的并發癥發生率低于組3（χ21,3= 11.254，P=0.001）。見表1。

3 討論

伴有重要器官功能障礙的老年患者更易出現血流動力學紊亂，增加圍術期心腦意外和麻醉并發癥的風險。椎管內麻醉易加重心腦腎等器官缺血。全麻可能會引起呼吸系統和中樞神經系統并發癥。因此，選擇一種對患者生理功能影響輕微且并發癥較少的麻醉方式對此類老年患者是極為必要的。

相較于椎管內麻醉，單側腰叢-坐骨神經阻滯有明顯優勢：（1）鎮痛完善；（2）單次注藥維持時間更長；（3）不影響肋間肌和膈肌的運動功能；（4）無交感神經阻滯作用，因此對血流動力學影響輕微[1]；（5）患者在手術期間保持清醒，有利于防止呼吸系統并發癥；（6）對實施抗凝治療的患者相對安全；（7）麻醉禁忌證和并發癥相對較小，術后無腰痛和頭痛等并發癥；（8）無尿潴留等不良反應；（9）術后可以保持一定的活動能力，有助于下肢手術患者的早日功能鍛煉[2-4]。

與全身麻醉相比，腰叢-坐骨神經阻滯也有突出優點：（1）不需要用肌肉松弛藥和氣管內插管；減少了機械通氣對患者的生理影響；（2）最明顯的優勢是其不干擾氣道保護機制，可保持最大呼吸量和主動呼吸，能減少腹部和肋間肌作功，通常不引起低氧血癥，從而可以明顯降低肺部并發癥[5]；（3）對循環功能影響小，可使患者圍術期低血壓的發生率降低36.7%[6]；（4）術后胃腸功能恢復較早；（5）術后鎮痛效果較好。腰叢-神經阻滯麻醉可使深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎、呼吸抑制發生率降低。

阮俠等人發現腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量靜脈麻醉可以安全有效地用于髖關節手術[7]。其他學者也發現腰叢-坐骨神經阻滯在下肢手術中可以提供完善的鎮痛且較其他兩種麻醉方式并發癥更少[8-10]。楊妍蓉、楊顯洲推薦將超聲引導下腰叢坐骨神經阻滯麻醉應用在老年下肢骨科手術中安全可靠，患者術后蘇醒快，對循環系統、呼吸系統影響較小[11-12]。對于接受單側下肢手術的伴有重要器官功能障礙的老年患者采用單側腰叢和坐骨神經阻滯是一種安全有效的麻醉方法，不僅圍術期血流動力學波動輕微，還可以明顯降低ICU入住率和住院時間，麻醉效果好，起效快，且不良情況發生率低，可在臨床進行推廣。

表1 三組并發癥比較[例（%）]

綜上所述，對于接受單側下肢手術的伴有重要器官功能障礙的老年患者采用單側腰叢和坐骨神經阻滯是一種安全有效的麻醉方法，不僅圍術期血流動力學波動輕微，還可以明顯降低ICU入住率和住院時間。