結節腫塊型乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現及與乳腺浸潤性導管癌的鑒別診斷

周 研

汕頭市中心醫院MRI室，廣東汕頭 515000

乳腺導管內乳頭狀瘤(IDP)屬于良性乳腺病變[1]。乳腺IDP多見于40～50歲經產婦，臨床多以無痛性乳頭溢液、溢血、捫及腫塊為主要癥狀。雖然乳腺IDP病理學特點較鮮明，但影像學特征表現多樣化。因為磁共振成像(MRI)可清晰顯示病灶的位置、形態、信號且具有功能成像，已成為臨床上乳腺IDP常用檢查方法[2]。根據MRI影像學表現，乳腺IDP分為結節腫塊型、嚢內結節型和隱匿型3種類型，由于結節腫塊型乳腺IDP與乳腺浸潤性導管癌(IDC) 的MRI影像學表現有重疊，難以鑒別[3-4]。故本研究比較分析了結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC的MRI影像學表現，總結結節腫塊型乳腺IDP的MRI影像學特征，探討其診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年6-12月本院56例結節腫塊型乳腺IDP患者、30例乳腺IDC患者的臨床資料。結節腫塊型乳腺IDP患者均為女性，年齡18～70歲，平均(50.22±10.38)歲，根據病理是否見到非典型上皮增生分為單純結節腫塊型乳腺IDP與結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生；乳腺IDC患者均為女性，年齡18～72歲，平均(52.64±10.55)歲。結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。納入標準：(1)乳腺IDP患者均中華預防醫學會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學組發布的《乳腺導管內乳頭狀瘤診治共識》的診斷標準，乳腺IDC患者均符合《2019年CSCO乳腺癌診療指南》的診斷標準，所有患者均經術后病理證實；(2)結節腫塊型乳腺IDP符合結節腫塊型的MRI影像學表現類型；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料、病理學資料及影像學資料完整。排除標準：(1)MRI影像學表現類型為囊內結節型、隱匿型乳腺IDP；(2)臨床資料不完整；(3)部分乳腺組織惡變或對側乳腺組織惡性病變的乳腺IDP；(4)孕婦及哺乳期婦女。

1.2方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T及Verio 3.0T超導型磁共振及8通道乳腺專用線圈檢查。患者俯臥位，雙乳懸垂于線圈內。橫軸位按照T2-TIRM、T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、動態增強、彌散加權成像(DWI)順序進行掃描。平掃檢查序列及參數見表1。

表1 MRI平掃各序列成像參數

動態增強采用FS-Fl3d 序列TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，層厚1.2 mm， FOV 360 mm，矩陣384×384。高壓注射器經肘靜脈團注由先靈公司公司提供的馬根維顯對比劑，劑量為0.2 mmol/kg，速率為2 mL/s；第1期平掃，注藥25 s后無間斷連續5期掃描，一期掃描時間為66 s。擴散加權成像采用單次激發自旋回波-平面回波成像序列，TR 9 000 ms，TE 68 ms，帶寬1 828 Hz/Px，b值取50、400、800 s/mm2，FOV 320 mm，矩陣144×144。

1.3圖像分析 利用西門子工作站進行數據處理及圖像分析。根據美國放射協會建立并推薦的乳腺影像報告和2013年第5版數據系統(BI-RADS)對平掃及動態增強表現進行分析。分析結節腫塊的信號強度、形態、邊緣、內部強化特征及時間-信號強度曲線(TIC)類型包括漸增型、平臺型、流出型)。對DWI圖像分析，測量DWI高信號相對應的表觀擴散系數(ADC)圖相同位置數值，多次測量取其最低值，與健康同層面正常乳腺腺體ADC值進行比較。動態增強MRI測量感興趣區選取病灶強化部分測量，早期強化率=(SI1-SI0)/ SI0 ×100%,其中SI0為增強前腫瘤強化部分的信號強度值，SI1為增強后第1期圖像腫瘤強化部分的信號強度值。由兩名從事乳腺MRI診斷工作的影像科醫師進行圖像分析。兩名醫師判讀不一致時，2周后再次單獨閱片，有爭議部分兩名醫師商議達成一致后再記錄結果。

2 結 果

2.1結節腫塊型乳腺IDP的臨床癥狀及病理結果 56例患者中臨床癥狀為乳頭溢血19例(33.93%)、乳頭溢液23例(41.07%)、捫及腫塊14例(25.0%)。56例患者中單純結節腫塊型乳腺IDP 41例(73.21%)，結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生15例(26.79%)。

2.2結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC的MRI影像學特征比較 結節腫塊型乳腺IDP均可見沿導管行程分布的點狀、結節狀異常信號灶，見圖1。結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC的T2WI信號、TIC類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC的病灶形態、大小、邊緣、邊界、毛刺、血管增粗、強化、ADC值及早期強化率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC的MRI影像學特征比較

2.3結節腫塊型乳腺IDP的MRI影像學特征的無序多分類logistic分析 以乳腺IDC為對照，排除腫塊形態、大小等混雜因素，進行多因素無序多分類logistic分析，結果顯示：早期強化率低、無增粗血管及無毛刺的MRI影像學特征提示為單純結節腫塊型乳腺IDP(P<0.05)；早期強化率低、無增粗血管的MRI影像學特征提示為結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生(P<0.05)。見表3。

注：a為乳腺IDC的MRI圖像，箭頭表示T1WI增強后腫塊明顯強化；b為乳腺IDP的MRI圖像，箭頭表示T1WI增強后腫塊明顯強化；c為明顯強化區選取感興趣區；d為TIC，乳腺IDC早期強化率高于乳腺IDP；e為DWI及相對應ADC圖，箭頭表示乳腺IDC腫塊DWI呈高信號，對應ADC圖呈低信號，感興趣區ADC值為0.80×10-3 mm2/s；f為DWI及相對應ADC圖，箭頭表示乳腺IDP腫塊DWI呈高信號，對應ADC圖呈稍低信號，感興趣區ADC值為1.32×10-3 mm2/s。

表3 結節腫塊型乳腺IDP的MRI影像學特征的無序多分類logistic分析

3 討 論

乳頭溢血成為乳腺IDP的常見臨床表現，有研究指出乳腺MRI顯示擴張導管及其對乳腺良惡性病變的鑒別特異度為100.00%，靈敏度為97.78%,陽性預測值為88.89%,陰性預測值為100.00%[5]，與文獻[6]研究結果不同。

乳暈后方至腺體中后部沿導管行程單或多發結節、腫塊是結節腫塊型乳腺IDP特征表現，T2-TIRM、T2WI相對健康腺體多呈等信號或者等、高信號，這與惡性病變等、高信號為主多有重疊。

結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生顯著提高乳腺癌危險度[7-9]。國內學者將單純結節腫塊型乳腺IDP、結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生分為兩組進行分析比較，兩組患者乳房腫物、乳頭溢乳、腫瘤病理類型及大小比較，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究按照病理將結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC進行分析比較,早期強化率、血管增粗及毛刺是結節腫塊型乳腺IDP與乳腺IDC鑒別的影響因素。

從結節腫塊邊緣、形態上來分析,結節腫塊型乳腺IDP形態規則且多表現為圓形,乳腺IDP、乳腺IDP伴非典型上皮增生患者結節不規則形態比例增加,與乳腺IDC患者不規則形態比例一致；乳腺IDP因導管溢液、溢血表現易引起患者重視,結節直徑多小于5 mm,結節腫塊型乳腺IDP伴增生活躍、結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生患者結節體積逐漸增大,乳腺IDC因臨床表現隱匿,來檢查時結節腫塊體積大于5 mm;從邊界來分析,結節腫塊型乳腺IDP多表現為邊界清晰、無毛刺,結節腫塊型乳腺IDP伴增生活躍、結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生患者結節邊界顯示模糊或者邊緣有毛刺者數量增多,乳腺IDC因為其浸潤性生長,結節大部分表現為邊界模糊,有毛刺。

TIC可反映病變的血供情況,有學者提出乳腺IDP結節MRI動態增強早期強化幅度不如乳腺癌[3，10]，這與本研究報道結果一致。有研究報道結節腫塊型乳腺IDP動態增強TIC流出型比例可達70%以上[11]，結節腫塊型乳腺IDP動態增強TIC流出型比例41.46%，結節腫塊型乳腺IDP伴增生活躍、結節腫塊型乳腺IDP伴非典型上皮增生患者動態增強TIC流出型比例60.00%，乳腺癌組動態增強TIC流出型比例66.67%，差異有統計學意義(P<0.05)，但不是鑒別診斷的重要影響因素。

最新BI-RADS包含了病變形態和對比動力學的描述，但沒有擴散特性的描述，彌散加權成像(DWI)僅作為常規乳腺動態對比增強磁共振成像(DCE-MRI)輔助技術。多項單中心研究的結果證明了ADC值在結節腫塊型乳腺IDP和乳腺IDC鑒別診斷方面的價值[12-13]。最近一項多中心試驗的結果進一步證實，DWI有潛力降低傳統DCE-MRI提示的不必要的活檢率[14]。有學者提出乳腺腫塊惡性病變中擴散受阻和ADC值降低的病理基礎部分是由于與結節腫塊型乳腺IDP相比，乳腺IDC細胞增多和細胞外環境影響水分子的自由擴散受限。本研究顯示，ADC值與結節腫塊型乳腺IDP結節體積有關，測量時容易受到周圍正常乳腺組織容積效應影響。

綜上所述，結節腫塊型乳腺IDP的MRI影像學特征均表現為擴張導管及沿導管行程的結節灶或腫塊，術前評估需要利用MRI多方位顯示病變形態，觀察導管及病變血供情況。早期強化率、血管增粗及毛刺是結節腫塊型乳腺IDP和乳腺IDC鑒別的影響因素，ADC值對結節腫塊型乳腺IDP和乳腺IDC鑒別具有參考意義。